1999年4月14日，山西省某小氮肥企業(yè)發(fā)生一起造氣空氣鼓風(fēng)機管道爆炸事故，造成2人死亡，4人輕傷。

　　一、事故經(jīng)過

　　4月4日上午10時20分，該廠造氣車間空氣鼓風(fēng)機電纜線發(fā)生短路，導(dǎo)致造氣系統(tǒng)緊急停車。利用此停車機會，設(shè)備科安排6名維修工對與系統(tǒng)連接的備用風(fēng)機加盲板，以便在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對該風(fēng)機進行檢修。6名維修工接受任務(wù)后于11時進入現(xiàn)場開始檢修，約11時15分，盲板安裝完畢，準(zhǔn)備整理工具撤出檢修現(xiàn)場，此時站在空氣管上的1名維修工往站在鼓風(fēng)機上的另1名維修工手里遞送工具，其余4名檢修人員已撤至外圍，在接送工具的過程發(fā)生爆炸，接送工具的2人當(dāng)即被炸成重傷，送往醫(yī)院搶救無效死亡，其余4人受輕傷。

　　二、原因分析

　　從事故現(xiàn)場檢查和對有關(guān)人員了解情況，本起事故屬化學(xué)爆炸事故，事故原因可歸結(jié)為以下幾點：

　　1.空氣鼓風(fēng)機事故狀態(tài)停車，使造氣爐內(nèi)的煤氣倒入空氣管道形成煤氣爆炸性混合氣體，是本次事故的一個直接原因；

　　2.在檢修現(xiàn)場有激發(fā)能量施加于空氣管道，是本次事故的另一直接原因；

　　3.造氣系統(tǒng)工藝設(shè)計有缺陷，3臺爐共用1臺鼓風(fēng)機，正常生產(chǎn)時，3臺爐分別處于吹風(fēng)、發(fā)生、回收狀態(tài)，而風(fēng)機與造氣爐之間沒有事故狀態(tài)聯(lián)鎖裝置，也是這起事故的主要原因之一；

　　4.檢修安排不合理，鼓風(fēng)機因電纜短路而造成事故停車，這與正常停車已有根本不同，設(shè)備部門下達(dá)檢修任務(wù)時未按事故停車對待，而按正常停車對待，且沒有落實安全措施，是這起事故的另一條主要原因。

　　這四條因素只要任一因素不具備，本起事故都可避免，四因素同時存在導(dǎo)致了事故的必然，反映了事故偶然性與必然性的聯(lián)系。

　　三、兩點疑問

　　1.由于事發(fā)后，企業(yè)在救人中將事故現(xiàn)場破壞且當(dāng)事人已死亡，引爆的激發(fā)能量是明火還是撞擊，已不好證實，故只能用“激發(fā)能量”代述。

　　2.爆炸為什么發(fā)生在裝加盲板完成遞送工具中，而不是發(fā)生在加盲板的過程中。

　　四、建議采取的措施

　　針對本起事故的原因，建議企業(yè)做好以下四項工作：

　　1改進工藝。在造氣爐與空氣鼓風(fēng)機上加事故聯(lián)鎖裝置，防止事故狀態(tài)下煤氣繼續(xù)發(fā)生和往空氣管道倒送；

　　2完善檢修規(guī)程。應(yīng)將事故停車檢修和正常停車檢修區(qū)別開，嚴(yán)格按照檢修規(guī)程進行檢修；3加強職工安全教育，提高職工素質(zhì)。管理人員在布置生產(chǎn)檢修任務(wù)時必須落實安全措施，生產(chǎn)檢修人員必須遵守規(guī)程，文明作業(yè)；

　　4舉一反三，組織全廠職工開展查工藝、查設(shè)備、查電氣、查規(guī)章活動，認(rèn)真清除存在隱患，確保裝備安全穩(wěn)定運行。