1988年10月22日20時(shí)15分，南京助劑廠防老劑DBH車間蒸餾釜因超壓發(fā)生爆炸，造成4人死亡，3人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失11.2萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失18.8萬元。
    1．事故經(jīng)過
    防老劑DBH生產(chǎn)由車間40名工人分4班兩倒。10月22日夜班(19時(shí)至次日7時(shí))當(dāng)班的10名工人，于18時(shí)45分分別在各自的崗位與前一班的工人交接班。酒精蒸餾工做完準(zhǔn)備工作后(上一班工人已將釜內(nèi)料渣出清，并已將釜冷卻)開始抽料，當(dāng)班班長(zhǎng)去各崗位巡回檢查。20時(shí)15分酒精蒸餾釜突然發(fā)生爆炸并燃起大火。
    為了對(duì)下面的原因分析有較清楚的了解，先說明幾點(diǎn)。
    ①酒精蒸餾的工藝過程。酒精蒸餾是防老劑DBH生產(chǎn)的附屬崗位，其作用是把生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢酒精(主要是水、酒精和少量氯化芐等的混合液)回收，再用于生產(chǎn)。其工藝過程是：將母液(廢酒精)儲(chǔ)罐中的母液抽至酒精蒸餾釜，關(guān)閉真空閥并打開蒸餾釜出料閥，使釜內(nèi)呈常壓狀，然后開啟蒸汽升溫，并將冷凝塔塔頂塔下冷卻水打開。待釜內(nèi)母液沸騰時(shí)，及時(shí)控制進(jìn)汽量，保持母液處于沸騰狀態(tài)。餾出的酒精蒸氣經(jīng)冷凝塔凝結(jié)為液態(tài)經(jīng)出料閥流出。通過釜上的視鏡看母液下降的位置是否趨于蒸完。
    ②酒精蒸餾釜容積為20000升，夾套加熱工作壓力為0.25兆帕(額定壓力為0.6兆帕)，事故前夾套蒸汽壓力估算為0.5兆帕左右。酒精蒸餾釜釜體與釜蓋由46個(gè)橄欖螺栓連接，估算其破壞強(qiáng)度為1.38×10⁶～20.3×10⁶牛。當(dāng)時(shí)釜內(nèi)有約1立方米，折合789.3千克酒精，當(dāng)夾套蒸汽壓力達(dá)0.5兆帕?xí)r，釜內(nèi)酒精蒸氣作用力為172×10⁶牛，便可把釜蓋炸開(查當(dāng)班鍋爐送汽壓力為0.85兆帕)。
    2．事故原因分析
    (1)直接原因
    酒精蒸餾釜出料閥沒有開啟是造成這起事故的直接原因。由于出料閥未打開，當(dāng)開通蒸汽熱后酒精蒸發(fā)，使蒸餾釜從常壓狀態(tài)變?yōu)槭軌籂顟B(tài)，當(dāng)釜內(nèi)酒精蒸氣壓力超過釜蓋螺栓的密封力時(shí)，將釜蓋沖開，大量酒精蒸氣沖出后與空氣迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬間發(fā)生化學(xué)爆炸。酒精爆炸極限為3.3％～19.0％。
    (2)間接原因
    ①防老劑DBH擴(kuò)建，未嚴(yán)格按“三同時(shí)”要求進(jìn)行設(shè)計(jì)審查。防老劑DBH生產(chǎn)屬甲類生產(chǎn)，但設(shè)計(jì)未報(bào)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)，設(shè)計(jì)不規(guī)范，沒有正規(guī)圖紙，部分電氣設(shè)備不符合防爆要求，如離心機(jī)、排氣扇等不是防爆型電機(jī)。
    生產(chǎn)廠房利用的是原順酐庫(kù)房，房頂為大型屋面板(混凝土預(yù)制板)，未考慮泄壓等問題，不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的規(guī)定。
    ②制度不嚴(yán)，管理不善。雖經(jīng)企業(yè)整頓，但沒有健全和完善必要的規(guī)章制度。無章可循、有章不循現(xiàn)象普遍存在，生產(chǎn)管理混亂。
    防老劑DBH車間共有49名職工，正式工僅4人，合同工16人，臨時(shí)工27人，外借2人。其中進(jìn)廠時(shí)間最短的還不到1個(gè)月。這些工人中，大多數(shù)未經(jīng)就業(yè)前培訓(xùn)，進(jìn)廠后也沒有認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)和安全上的教育培訓(xùn)，只是在試產(chǎn)前2天進(jìn)行了為期1天的安全、消防、法紀(jì)、技術(shù)、工藝紀(jì)律教育，即上崗獨(dú)立操作。而不是按化工部要求，對(duì)操作人員使用一段時(shí)間后，須經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格發(fā)給操作證后，方可令其上崗獨(dú)立操作。人員素質(zhì)與生產(chǎn)的性質(zhì)、要求不相適應(yīng)。大部分工人缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)，操作不夠熟練，事故應(yīng)變能力差。
    擴(kuò)建項(xiàng)目沒有很好地組織，缺乏嚴(yán)密的計(jì)劃。下達(dá)項(xiàng)目承包任務(wù)只有時(shí)間、進(jìn)度要求，沒有具體的安全要求。安裝結(jié)束后，沒有制定試車計(jì)劃，也沒有制定與擴(kuò)建裝置相適應(yīng)的安全和工藝操作規(guī)程，也沒有認(rèn)真地向維修人員和操作人員進(jìn)行設(shè)備、工藝交底，即倉(cāng)促投入試生產(chǎn)。
    3．防范措施
    ①按照甲類生產(chǎn)、Q—1級(jí)防爆要求，請(qǐng)專業(yè)設(shè)計(jì)和安裝單位重新設(shè)計(jì)廠房和生產(chǎn)裝置，調(diào)整工藝布局。針對(duì)這起事故的直接原因，考慮到蒸餾出料閥的安全可靠性，在工藝上對(duì)進(jìn)料方式進(jìn)行了改造，取消了該閥門，既滿足了工藝要求又保證了安全。
    ②從1988年11月初開始，對(duì)全廠所有規(guī)章制度進(jìn)行清理。按照化工部《關(guān)于印發(fā)化工企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程和制度目錄(試行)》的通知要求，首先對(duì)安全規(guī)程和制度進(jìn)行整理，重新修訂防老劑DBH工藝規(guī)程和安全操作規(guī)程。
    ③整頓用工制度，加強(qiáng)職工的培訓(xùn)教育。
    a．對(duì)全廠所有化工生產(chǎn)車間操作人員進(jìn)行技術(shù)、安全的培訓(xùn)教育。
    b．對(duì)原DBH車間人員進(jìn)行改組，清退不符合招工政策和規(guī)定的進(jìn)廠人員，并從其他車間抽調(diào)骨干充實(shí)加強(qiáng)該車間，不足人員，按招工政策和要求從社會(huì)上擇優(yōu)錄用。同時(shí)，車間配置2名主任，2名大專生擔(dān)任工藝員和安全員，加強(qiáng)車間管理。