一、事故單位概況及死者情況

　　河北盛華化工有限公司（以下簡稱盛華公司）隸屬中國化工集團公司下屬的中國昊華化工（集團）總公司，位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮梅家營村。公司設生產運行、質量環保、安全等12個處（室）和工程研究院。下設氯堿廠、電儀廠、熱電一分廠、熱電二分廠、新材料分廠、電石廠六個生產廠和安裝公司。氯堿廠下設乙炔、氯乙烯、聚合、鹽水、電解、合成、蒸發、液氯、公用工程等9個工段，共有員工255人。盛華搬遷項目（一期工程）于2012年11月7日開始試生產。

　　2010年11月4日，河北盛華化工有限公司與安徽省工力機械設備有限公司簽訂了皮帶機銷售合同及技術協議書，明確約定設備整機質量保證期壹年，其中皮帶質保叁年，皮帶生產廠家為青島橡六。2012年5-6月，皮帶發至河北盛華化工有限公司，生產廠家為陜西橡六。

　　死者情況：

　　李仁智，男，26歲，身份證號（略），張家口市萬全縣人，盛華公司氯堿廠廠長助理。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　2013年1月2日22時40分，盛華公司氯堿廠乙炔工段交接班時，中班的人員交待說5號乙炔發生器下料不暢。1月3日零點，加料工王寶民給5號乙炔發生器稱重料斗加料。發生工孫劍萍、楊惠玲下料操作時發現稱重料斗內的料下不去，隨即將此情況報告了班長趙志剛。趙志剛去5號乙炔發生器現場進行檢查，通過敲擊震動的方法未果。趙將此情況向氯堿廠廠長助理（帶班廠長）李仁智進行了報告。李仁智到達現場后和趙志剛一起打開稱重料斗與上料斗間的檢查孔，發現有一塊大傾角皮帶橫隔板（400*230*143）卡在稱重料斗下部蝶閥部位，由于處理不慎，皮帶橫隔板和電石一同掉入了上料斗。2人封好檢查孔，關閉了稱重料斗下部蝶閥及5號乙炔發生器的正、逆水封，趙志剛將下料斗氮氣置換的閥門打開，對下料斗進行氮氣置換，之后2人到DCS控制室進一步商議處理方案。40分鐘后， 2人又來到了5號發生器現場，趙志剛關閉了下料斗氮氣置換的閥門，2人開始拆上、下料斗間的檢查孔蓋板,打開檢查孔蓋后，為防止皮帶隔板再掉進下料斗，2人又找來了扁鋼和木棍架在蝶閥下部。李仁智通過對講機指揮控制室的發生工孫劍萍、楊惠玲將上、下料斗間的蹀閥快速開閉了2次，部分電石落下，皮帶橫隔板仍未取出。1時30分左右，李仁智指揮控制室第3次打開碟閥后，李仁智手扶架在蝶閥下部的扁鋼和木棍，趙志剛開始用鐵質撬棍捅料。期間又有部分電石掉進了下料斗，發生化學反應，產生乙炔氣體并與空氣混合，趙志剛用撬棍繼續捅的時候產生火花發生爆炸。爆炸產生的沖擊波將李仁智推倒，李仁智頭部重重磕在鋼板平臺上，后腦勺大量出血。趙志剛左臉部被燒傷。趙用對講機通知了DCS操控室當班工人，當班工人迅速報告了廠調度沈建春，沈建春電話通知了相關領導后和保衛安偉、尹堃趕到現場，并與已趕到的值班廠長沈自強、控制室劉永強一起組織救援，將李仁智從三樓平臺抬到地面，和趙志剛一起送往251醫院搶救，李仁智經搶救無效死亡。事故發生后，盛華公司及時向市安監局報告了事故情況。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　維修作業時，掉入下料斗的部分電石發生反應，產生乙炔等氣體與空氣混合，達到爆炸極限，遇火花發生爆炸，是本起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、違章指揮、違規操作。維修作業時，未在下料斗下部伸縮節處加裝盲板，未將下料斗與發生器完全隔開；使用鐵質撬棍作業；使用非防爆對講機。

　　2、巡查工責任心不強。破碎工序皮帶巡查工沒有認真履行職責，沒有及時發現和分揀出皮帶機掉下的橫隔板。

　　3、安全培訓教育不到位。職工安全知識匱乏，對危險作業的危險性認識不足，安全意識淡薄。

　　4、設備設計不夠嚴密。乙炔發生器稱重料斗進料口未設計安裝蓖子，導致皮帶橫隔板掉進稱重料斗，發生堵塞。

　　5、大傾角皮帶輸送機（A81004A/B）在質保期內試運行過程中，橫隔板發生脫落，掉在供料平皮帶上，后又掉進5號乙炔發生器稱重料斗。

　　6、操作規程不完善。在處理發生器堵塞故障時，應將發生器中的渣水排空并置換合格后，才能進行維修作業。

　　（三）事故性質

　　根據事故原因分析，調查組認為這是一起由于違章指揮、違規操作，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人及事故單位的處理建議

　　（一）對事故責任人的處理建議

　　1、李仁智，盛華公司氯堿廠廠長助理。違章指揮、違章作業。在未將下料斗與發生器完全隔開的情況下，使用鐵質撬棍作業，并使用非防爆對講機。對本起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、趙志剛，盛華公司氯堿廠乙炔工段班長。安全意識淡薄，違章作業，對本起事故負一定責任。鑒于本人在本起事故中身體健康受到嚴重傷害，建議盛華公司免于行政處分。

　　3、劉穎，盛華公司氯堿廠乙炔工段段長。履職不力，班組安全教育不到位，對本起事故負一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議盛華公司給予記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　4、周亞雄，盛華公司氯堿廠副廠長，分管生產（安全）工作。對職工未嚴格執行安全生產相關管理制度、操作規程以及安全教育不到位情況失察，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議盛華公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　5、俞飛，盛華公司氯堿廠廠長，作為氯堿廠安全生產第一責任人，履行安全管理職責不到位，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議盛華公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　6、鄭福，盛華公司安全處長，負責公司安全生產管理工作。危險區域作業許可審批制度不健全，安全操作規程不完善，安全教育培訓不到位，外包作業安全管理不嚴格，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議盛華公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　7、張蘭平，盛華公司總經理助理，分管盛華公司新廠區安全生產工作。履職不力，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議盛華公司給予警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　8、劉文獻，盛華公司總經理，作為盛華公司主要負責人，沒有認真履行安全生產管理職責，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議中國昊華化工（集團）總公司給予警告處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局對其本人處上年收入30%的罰款。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　盛華公司沒有認真落實安全生產責任制、安全生產管理制度和安全生產操作規程，職工安全培訓教育不到位，對本起事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，由張家口市安監局對盛華公司罰款13萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）盛華公司要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，在全公司開展一次徹底的安全生產大檢查，保障安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。

　　（二）盛華公司要加強設備設施安全管理。進入乙炔危險區域人員要配備便攜式報警器和防爆對講機。強化對工藝、設備的安全檢查，對存在的不合理因素予以整改和完善。改造乙炔發生器稱重料斗，加裝適當間距的篦子，防止雜物進入發生器。

　　（三）盛華公司要進一步加強安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，牢固樹立“安全第一”的理念，認真開展反“違章指揮、違章作業、違反勞動紀律”活動，增強廣大員工的安全意識和遵章守紀的自覺性。

　　（四）盛華公司要進一步加強危險作業安全管理，加大危險崗位人員執行安全制度、規程的檢查督導力度。建立健全危險區域作業許可審批制度，危險性作業要制定切實可行的方案并嚴格執行，監督作業人員嚴格落實到位，確保作業安全。

　　（五）盛華公司要進一步加強外包作業單位、人員的管理，及時簽定安全協議，明確安全職責，監督其嚴格落實。嚴把設備采購關，確保采購設備質量，避免類似問題再次發生。