2013年1月3日1時(shí)30分，河北盛華化工有限公司望山產(chǎn)業(yè)區(qū)氯堿廠乙炔工段5號發(fā)生器維修作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起氣體爆炸事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，按照市政府領(lǐng)導(dǎo)批示，1月3日市安監(jiān)局牽頭與市總工會、市公安局組成事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加。通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當(dāng)事人等方式對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對事故責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及死者情況

　　河北盛華化工有限公司（以下簡稱盛華公司）隸屬中國化工集團(tuán)公司下屬的中國昊華化工（集團(tuán)）總公司，位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村。公司設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行、質(zhì)量環(huán)保、安全等12個(gè)處（室）和工程研究院。下設(shè)氯堿廠、電儀廠、熱電一分廠、熱電二分廠、新材料分廠、電石廠六個(gè)生產(chǎn)廠和安裝公司。氯堿廠下設(shè)乙炔、氯乙烯、聚合、鹽水、電解、合成、蒸發(fā)、液氯、公用工程等9個(gè)工段，共有員工255人。盛華搬遷項(xiàng)目（一期工程）于2012年11月7日開始試生產(chǎn)。

　　2010年11月4日，河北盛華化工有限公司與安徽省工力機(jī)械設(shè)備有限公司簽訂了皮帶機(jī)銷售合同及技術(shù)協(xié)議書，明確約定設(shè)備整機(jī)質(zhì)量保證期壹年，其中皮帶質(zhì)保叁年，皮帶生產(chǎn)廠家為青島橡六。2012年5-6月，皮帶發(fā)至河北盛華化工有限公司，生產(chǎn)廠家為陜西橡六。

　　死者情況：

　　李仁智，男，26歲，身份證號（略），張家口市萬全縣人，盛華公司氯堿廠廠長助理。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況

　　2013年1月2日22時(shí)40分，盛華公司氯堿廠乙炔工段交接班時(shí)，中班的人員交待說5號乙炔發(fā)生器下料不暢。1月3日零點(diǎn)，加料工王寶民給5號乙炔發(fā)生器稱重料斗加料。發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲下料操作時(shí)發(fā)現(xiàn)稱重料斗內(nèi)的料下不去，隨即將此情況報(bào)告了班長趙志剛。趙志剛?cè)?號乙炔發(fā)生器現(xiàn)場進(jìn)行檢查，通過敲擊震動的方法未果。趙將此情況向氯堿廠廠長助理（帶班廠長）李仁智進(jìn)行了報(bào)告。李仁智到達(dá)現(xiàn)場后和趙志剛一起打開稱重料斗與上料斗間的檢查孔，發(fā)現(xiàn)有一塊大傾角皮帶橫隔板（400*230*143）卡在稱重料斗下部蝶閥部位，由于處理不慎，皮帶橫隔板和電石一同掉入了上料斗。2人封好檢查孔，關(guān)閉了稱重料斗下部蝶閥及5號乙炔發(fā)生器的正、逆水封，趙志剛將下料斗氮?dú)庵脫Q的閥門打開，對下料斗進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，之后2人到DCS控制室進(jìn)一步商議處理方案。40分鐘后， 2人又來到了5號發(fā)生器現(xiàn)場，趙志剛關(guān)閉了下料斗氮?dú)庵脫Q的閥門，2人開始拆上、下料斗間的檢查孔蓋板,打開檢查孔蓋后，為防止皮帶隔板再掉進(jìn)下料斗，2人又找來了扁鋼和木棍架在蝶閥下部。李仁智通過對講機(jī)指揮控制室的發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲將上、下料斗間的蹀閥快速開閉了2次，部分電石落下，皮帶橫隔板仍未取出。1時(shí)30分左右，李仁智指揮控制室第3次打開碟閥后，李仁智手扶架在蝶閥下部的扁鋼和木棍，趙志剛開始用鐵質(zhì)撬棍捅料。期間又有部分電石掉進(jìn)了下料斗，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生乙炔氣體并與空氣混合，趙志剛用撬棍繼續(xù)捅的時(shí)候產(chǎn)生火花發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波將李仁智推倒，李仁智頭部重重磕在鋼板平臺上，后腦勺大量出血。趙志剛左臉部被燒傷。趙用對講機(jī)通知了DCS操控室當(dāng)班工人，當(dāng)班工人迅速報(bào)告了廠調(diào)度沈建春，沈建春電話通知了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)后和保衛(wèi)安偉、尹堃趕到現(xiàn)場，并與已趕到的值班廠長沈自強(qiáng)、控制室劉永強(qiáng)一起組織救援，將李仁智從三樓平臺抬到地面，和趙志剛一起送往251醫(yī)院搶救，李仁智經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，盛華公司及時(shí)向市安監(jiān)局報(bào)告了事故情況。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　維修作業(yè)時(shí)，掉入下料斗的部分電石發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生乙炔等氣體與空氣混合，達(dá)到爆炸極限，遇火花發(fā)生爆炸，是本起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、違章指揮、違規(guī)操作。維修作業(yè)時(shí)，未在下料斗下部伸縮節(jié)處加裝盲板，未將下料斗與發(fā)生器完全隔開；使用鐵質(zhì)撬棍作業(yè)；使用非防爆對講機(jī)。

　　2、巡查工責(zé)任心不強(qiáng)。破碎工序皮帶巡查工沒有認(rèn)真履行職責(zé)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分揀出皮帶機(jī)掉下的橫隔板。

　　3、安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全知識匱乏，對危險(xiǎn)作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，安全意識淡薄。

　　4、設(shè)備設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密。乙炔發(fā)生器稱重料斗進(jìn)料口未設(shè)計(jì)安裝蓖子，導(dǎo)致皮帶橫隔板掉進(jìn)稱重料斗，發(fā)生堵塞。

　　5、大傾角皮帶輸送機(jī)（A81004A/B）在質(zhì)保期內(nèi)試運(yùn)行過程中，橫隔板發(fā)生脫落，掉在供料平皮帶上，后又掉進(jìn)5號乙炔發(fā)生器稱重料斗。

　　6、操作規(guī)程不完善。在處理發(fā)生器堵塞故障時(shí)，應(yīng)將發(fā)生器中的渣水排空并置換合格后，才能進(jìn)行維修作業(yè)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)為這是一起由于違章指揮、違規(guī)操作，安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　　四、對事故責(zé)任人及事故單位的處理建議

　　（一）對事故責(zé)任人的處理建議

　　1、李仁智，盛華公司氯堿廠廠長助理。違章指揮、違章作業(yè)。在未將下料斗與發(fā)生器完全隔開的情況下，使用鐵質(zhì)撬棍作業(yè)，并使用非防爆對講機(jī)。對本起事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

　　2、趙志剛，盛華公司氯堿廠乙炔工段班長。安全意識淡薄，違章作業(yè)，對本起事故負(fù)一定責(zé)任。鑒于本人在本起事故中身體健康受到嚴(yán)重傷害，建議盛華公司免于行政處分。

　　3、劉穎，盛華公司氯堿廠乙炔工段段長。履職不力，班組安全教育不到位，對本起事故負(fù)一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記大過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　　4、周亞雄，盛華公司氯堿廠副廠長，分管生產(chǎn)（安全）工作。對職工未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度、操作規(guī)程以及安全教育不到位情況失察，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　　5、俞飛，盛華公司氯堿廠廠長，作為氯堿廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全管理職責(zé)不到位，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　　6、鄭福，盛華公司安全處長，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)許可審批制度不健全，安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，外包作業(yè)安全管理不嚴(yán)格，對本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　　7、張?zhí)m平，盛華公司總經(jīng)理助理，分管盛華公司新廠區(qū)安全生產(chǎn)工作。履職不力，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予警告處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　　8、劉文獻(xiàn)，盛華公司總經(jīng)理，作為盛華公司主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議中國昊華化工（集團(tuán)）總公司給予警告處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局對其本人處上年收入30%的罰款。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　盛華公司沒有認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，職工安全培訓(xùn)教育不到位，對本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局對盛華公司罰款13萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）盛華公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，在全公司開展一次徹底的安全生產(chǎn)大檢查，保障安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實(shí)落到實(shí)處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。

　　（二）盛華公司要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全管理。進(jìn)入乙炔危險(xiǎn)區(qū)域人員要配備便攜式報(bào)警器和防爆對講機(jī)。強(qiáng)化對工藝、設(shè)備的安全檢查，對存在的不合理因素予以整改和完善。改造乙炔發(fā)生器稱重料斗，加裝適當(dāng)間距的篦子，防止雜物進(jìn)入發(fā)生器。

　　（三）盛華公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對性、實(shí)效性，牢固樹立“安全第一”的理念，認(rèn)真開展反“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律”活動，增強(qiáng)廣大員工的安全意識和遵章守紀(jì)的自覺性。

　　（四）盛華公司要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，加大危險(xiǎn)崗位人員執(zhí)行安全制度、規(guī)程的檢查督導(dǎo)力度。建立健全危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)許可審批制度，危險(xiǎn)性作業(yè)要制定切實(shí)可行的方案并嚴(yán)格執(zhí)行，監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)到位，確保作業(yè)安全。

　　（五）盛華公司要進(jìn)一步加強(qiáng)外包作業(yè)單位、人員的管理，及時(shí)簽定安全協(xié)議，明確安全職責(zé)，監(jiān)督其嚴(yán)格落實(shí)。嚴(yán)把設(shè)備采購關(guān)，確保采購設(shè)備質(zhì)量，避免類似問題再次發(fā)生。