一、事故情況

　　2011年4月13日上午11點40分左右，山東科源制藥有限公司綜合車間一樓單硝工段單硝母液蒸酯釜發生爆炸事故，造成2人死亡，3人輕傷，直接經濟損失約973萬元。

　　二、單位概況

　　山東科源制藥有限公司，地址：山東商河經濟開發區科源街10號。法人代表：申英明，注冊資本1000萬元。該公司成立于2003年底，占地面積245畝，其中建筑面積15000平方米。現有職工340人，主要產品為：格列齊特、二甲雙胍、單硝酸異山梨酯（以下簡稱單硝）。年產量260-280噸，年產值1.2億元。

　　三、事故經過

　　2011年4月13日上午9點左右，山東科源制藥有限公司綜合車間副主任兼單硝工段長李漢斌，查知上一班（昝云忠、賈宏偉）蒸餾回收的單硝母液未出現結晶，征得車間主任于治見同意后，在一樓開始單硝母液重新蒸餾工作。他讓二樓單硝精制崗位副操作手李心星幫忙把離心機旁未結晶的母液抽進蒸酯釜，又讓李心星去找一根帶法蘭的彎管，并借來扳手，將蒸酯釜氣相出口管線第二個冷凝器（冰鹽水冷凝器）下端真空出料管在視杯下端斷開，和李心星兩人一起將一根PVC管安裝在斷開真空管線的接口上，PVC管下端直接通到50kg的桶里（改變了蒸餾狀態，使操作規程規定的“減壓蒸餾”變為“常壓蒸餾”）。兩人接好PVC管后開始對釜里的母液進行蒸餾，開始時間為9點30分左右。蒸餾開始后，李心星在該崗位操作平臺打掃衛生，李漢斌去一樓異氟烷工段參加公司綜合部組織的技術工人等級考核。李心星打掃完衛生后，不知李漢斌干什么去了，便留在一樓操作平臺觀察蒸酯釜。直到10點50分左右，李心星觀察釜內溫度已到60℃，看了看釜體里面的料，發現“結晶還不完全”，由于平時這個時間是李心星要與二樓單硝精制主操手昝云剛交接倒班吃飯時間，于是將蒸汽閥關小了些后去了二樓。11點05分，李心星到一樓上廁所時又到蒸酯釜處發現釜內溫度已達到80℃，便關閉了蒸酯釜上的蒸汽閥，于11點15分回到二樓崗位。11點35分左右，在一樓異氟烷工段的考試基本結束，此時一樓車間有7人，均在異氟烷的操作平臺上，其中考試人員4名（李漢斌、杜賀勇、李延剛、邢輝），操作人員3名（龐彬彬、呂興華、廉永元）。11點39分左右，4名考試人員陸續走下操作平臺，此時他們聽到由弱到強的氣體噴出聲，李漢斌馬上向蒸酯釜看去，并箭步奔向蒸酯釜，11點40分左右，此蒸酯釜發生爆炸。事故造成李漢斌、李延剛兩人死亡，3人輕傷。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　綜合車間車間副主任兼單硝工段長李漢斌（分管技術、質量）在未分析被重蒸單硝母液沒有結晶原因的情況下進行重新蒸餾，并擅自改變蒸餾工藝，將真空斷開，使蒸餾工藝由工藝規程規定的“減壓蒸餾”變為“常壓蒸餾”，改變了原工藝流程，使操作失去了科學的技術參數依據，只能在“大約”和“估摸”的意識下進行無章操作；發生事故前無人職守，因“三違現象”致使設備失控，單硝母液回收蒸酯釜升溫過高，釜內硝基化合物分解發生爆炸。

　　（二）間接原因

　　操作工李心星業務能力欠缺，操作當中對釜內狀態要求不清楚，對工藝操作要求的各技術參數不清楚，發現問題后未能妥善處置，未及時向上級報告，在事故發生前又因故離開崗位，使設備處于無人看守狀態；企業對職工的安全教育培訓不到位，使一線工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，對本崗位的安全技術參數和操作規范不熟悉；企業安全管理不嚴格，安全生產責任制、安全生產管理制度落實不到位。