一、事故概況及經過
1989年8月20日晚，沈陽乳陽廠一臺SZL6—1.27型鍋爐由司爐代班長宋某指揮燒鍋爐,鍋爐壓力為0.64兆帕，水位正常。鍋爐運行至24時后, 司護工擅自倒小班。鍋爐運行至凌晨2時許，一名司爐發現爐門向外竄火，爐墻鼓包，鐵皮張開，墻灰脫落，并發現爐膛后部有一條霧帶。大約3時多有兩條霧帶，聲音較大。在這種情況下，司爐工請示班長決定停爐，停爐時的時間為3時30分。
停爐檢查發現29根水冷壁頂棚管有明顯變形，其中有兩根已塌落，其它變形為140—200毫米，對其中六根進行割管檢驗，有三根局部堵塞，堵塞最大長度約300毫米，最短150毫米，爐右側水冷壁管向外凸出最大尺寸為70毫米。鍋筒水垢l—2毫米，對流管束有水垢1—2毫米，下集箱排污閥已銹死，表面排污設備、高低水位報誓及連續上水裝置均未投入使用。
二、事故原因分析
1．鍋爐房管理混亂，規章制度不健全。該廠司爐工有12人，其中只有3人是固定工，其余都臨時工，司爐工責任不清，紀律性差，擅自倒小班，無人過問。
2．鍋爐水質不好，造成結垢堵管。該鍋爐配有鈉離子交換罐，但化驗員未經培訓，不懂操作技術要求，水質化驗指標超過國家標準, 軟化水管理無規章制度。
3．安全裝置不靈、不全。高低水位報警裝置因調試不靈而被拆除，自動上水裝置壞了也長期未修，連續上水改為人工上水后發生了缺水。