—、事故概況及經過

1989年1月19月，吉林省遼源東豐啤酒廠一臺DZL4一I，27一A型鍋爐(廠內編號2#)發生爆炸事故、死亡1人，重傷1人，輕傷4人。297平方米的鍋爐房全部催毀，鍋爐本體向左側翻轉180度，靠在1號鍋爐本體上，1號鍋爐也受到程度不同的損壞，直接經濟損失近170000元。

事故發生前，該鍋爐因故障停爐，正在檢修。1月19日，正在運行的1號爐損壞，需停爐檢修，要緊急啟動2號爐投入運行。當時廠內停電，2號爐爐內無水。16時30分。車間主任明知爐內無水，卻命令當班司爐點火烘爐。當班司爐工也知爐內無水，仍進行點火。17時30分，廠內送電，當班司爐又沒有按規定將鍋爐水位上至最低允許水位就進行調整燃燒和升壓操作。18時08分，鍋爐發生爆炸。當班司爐在點火至爆炸的全過程中沒有觀察水位計、壓力表。爆炸前，安全閥也沒有動作。

二、事故現場分析及金相分析

1．金相分析

為確定事故原因，對破口的塑性變形最大部位進行了金相分析，其組織為鐵素體加片狀珠光體。鐵素體晶粒已拉長變形，珠光體中碳化物有球化現象，但沒有發現重新相變的淬硬組織，硬度值也基本沒有變化。

2．現場分機

該鍋爐自投入運行以來，連續運行了20個月。一真沒有可靠的水處理措施，且長期不排污。事故發生前，鍋爐結垢厚達20毫米，排污管完全被水垢堵死，鍋殼底部因沉積水垢，水渣較多，有一處已有明顯過熱變形，直徑約200毫米。水位計單只運行，另一只早已損壞。

三、事故原因分析

1．領導違章指揮，司爐違章誤操作

工廠領導忽視安全生產，片面追求產量，鍋爐房管理混亂，無水處理措施，特別是在鍋爐無水的情況下，違章指揮工人升火，導致鍋筒鋼材嚴重過熱，強度下降，引起爆炸。

2．鍋爐的安全附件不全也未進行維修。

該鍋爐的壓力表和水位表一直都是單只運行，安全閥自從安裝后一直沒有進行校驗。

四、防止此類事故的措施

1．使用單位領導要提高安全意識，認真貫徹執行國家有關法規。

2．司爐人員要進行培訓考核，合格后才能獨立操作。要提高人員素質。

3．對安全附件要按規程要求進行校驗和維護。