(一)事故概況

　　2004年8月19日17時30分，廣西南寧市開好保健品有限責任公司一臺殺菌鍋發生爆炸事故，當場造成4人重傷，其中1人在醫院搶救中死亡，其余3人至9月9日也相繼在醫院死亡，直接經濟損失20萬元。

　　事故設備型號為RSPZJHG0104—2殺菌鍋，設計壓力：簡體0. 3MPa；設計溫度：筒體143℃；工作介質：簡體，食品、水、水蒸氣；最高工作壓力：簡體0. 2MPa；結構尺寸：單層；容積；2. 2m3'重量；982kg；規格；內徑11OOmm，壁厚6mm，總長2520mm；2004年3月制造，7月安裝投用。

　　2004年8月19日下午，該公司所在地區停電，殺菌鍋電子測溫儀表無法顯示，但該公司仍然進行生產。一工人將15托(每托35瓶，每瓶500mL)氨基酸原漿，放人殺菌鍋內。送蒸汽一段時間后，聽到鍋內有爆破聲，即關閉蒸汽閥門停止供汽。公司法人代表等3人進入現場查看。該工人開啟排污閥、排汽閥，排放鍋內高壓高溫氣體，以達到減壓泄壓的目的。為了加快排氣泄壓速度，減少物料損失，該工人在不掌握鍋內溫度壓力的情況下，將殺菌鍋門蓋旋開一縫隙，造成蒸汽涌出。3人正在鍋前查看時發生蒸汽爆炸，造成在場4人全部重傷，后均死亡。

　　事故現場情況：該臺殺菌鍋門蓋受氣流沖擊向左側面方向打開，門蓋與簡體連接轉軸上部螺栓螺紋斷裂(斷裂表面無陳舊性裂痕)，固定螺母與上支撐座軸承脫落于地面上，失去上支撐的門蓋的下部與地面相接，內面向上斜后打開，殺菌鍋的開口處斜向左側移動500m~，整體后移830mm，蒸汽進氣管折斷，排污管折斷推出墻外，后部橢圓封頭左側撞擊到后墻上，將厚度為600mm的墻壁撞出一個寬700mm、深10Omm的凹坑，爆炸沖擊波將該車間和相鄰車間的多處門窗損壞，天花板墜落，放置于殺菌鍋內的物料全部損失，現場地面遺留有大量血水，出口走道上20m范圍內布滿了血跡，并遺留有人員灼傷后脫落的塊狀皮膚。

　　(二)事故厚因分析

　　1. 直接原因

　　(1)在電子測溫儀表因停電不能顯示溫度的情況下，操作工旋開殺菌鍋門蓋，形成蒸汽爆炸。因從停止供汽減壓泄壓到開門的過程時間短暫急促，盛裝氨基酸原漿的玻璃瓶在未泄壓前已達到高溫狀態并伴有汽化壓力，形成一個個受壓容器，此時玻璃瓶內的氨基酸原漿處于過熱狀態，形成飽和液。由于泄壓較快，促使瓶內外壓力失去了平衡，造成玻璃瓶爆裂，器皿內的飽和液迅速膨脹，產生蒸汽爆炸。爆炸產生的高溫沖擊波與剩余未汽化的高溫液體和玻璃瓶碎片，沿著殺菌鍋的出口處定向噴出，對殺菌鍋形成作用力，同時造**員受傷。

　　(2)由于電子測溫儀表因停電不能顯示溫度，鍋內蒸汽存在過熱情況，當人為旋開鍋蓋時，過熱蒸汽減壓膨脹，形成蒸汽爆炸特征，也產生對殺菌鍋的作用力。

　　操作工盲目打開殺菌鍋門蓋，導致上述兩種作用力的共同作用是殺菌鍋爆炸事故的直接原因。

　　2. 主要原因

　　在電子測溫儀表因停電不能顯示溫度、安全狀況不明的情況下，企業仍然違規進行生產，是造成事故的主要原因。

　　3. 重要原因

　　作業人員未經培訓上崗，安全意識淡薄，違章操作是造成事故的重要原因。企業法人對違規操作不制止，也是造成事故的重要原因。

　　4. 間接原因：企業安全管理不落實，安全制度不健全，是造成事故的間接原因。

　　(三)預防同類事故的措施

　　1. 加大安全管理制度，建立健全企業內部安全管理制度，特別要強化企業主要負責人的安全意識。

　　2. 各類生產企業要認真學習貫徹落實安全生產相關法律法規，建立完善企業安全管理機制。

　　3. 應做好特種設備作業人員的安全教育及培訓工作，杜絕特種設備作業人員不持證上崗的違規行為。

　　4. 應進一步研究停電狀態下安全連鎖保護裝置的有效應用。