【事故經過】

　　2000年7月1日，為解決柴油存放一段時間后，由棕黃色變為深灰色的質量問題，廠領導決定采用臨淄某個體技術人員的脫色技術，在柴油罐間加活性劑罐、混合罐、管道泵，將307#罐、308#罐的柴油，經管道泵注入混合罐，同來自活性劑罐的活性劑混合脫色后，注入20#罐儲存外銷。分管生產的副廠長直接安排生產設備部牽頭，由機動車間維修班負責焊接安裝。整個作業采用先將混合罐、活性劑罐、管道泵定位后，再對接同柴油罐相連接的閥門、法蘭、管道，現場進行焊接的方法。

　　7月2日上午，已將混合罐、活性劑罐、管道泵定位，并同308#罐對連焊接完畢，下午繼續進行同204d罐的對接。18時45分，在焊接同204#罐相接的管道時，發生爆炸，204#罐罐體炸飛，南移3.5米落下，罐內柴油飛濺著火，同時204#罐罐體飛起時，又將該罐同307#罐之間的管道從307#罐根部閥前撕斷，307#罐中400余噸柴油從管口噴出著火，現場施工的10人突然被柴油烈火掩蓋，瞬間即被燒死。307#罐在204#罐爆炸起火后45分鐘再次發生爆炸，罐底焊縫撕開12米左右，罐內剩余柴油急速涌出。著火的柴油順混凝土地面流至附近的10間操作室，操作室被燒毀；流至裝置管排底部，管排管架被燒塌；流至廠區大門以外，將部分大樹燒死。事故發生后，地市縣及廠消防隊及時趕到撲救，大火于20時45分被撲滅，沒有造成罐區其他汽油、柴油罐的爆炸，避免了更大的損失。

　　事故發生后，省地縣有關領導到廠進行了指導，同時成立了事故調查小組，對事故發生的經過進行了調查分析，查清了事故發生的原因。

　　【事故原因】

　　①從事故現場看，有2臺電焊機、接線及焊鉗，有9根用后剩余的電焊條頭及夾在焊鉗上的整根焊條，說明事故發生前確實在進行焊接作業。

　　經向曾在現場的職工了解，事故是在焊接同204#罐底部Dg80閘板閥對接的管道時發生的。而204#罐盛過柴油，但已長時間沒用了，只偶爾當做生產中吹掃管道時的儲氣罐用。但在閥門以下，有24厘米深，約15平方米放不出來的柴油，而閥門以上無油，從而成為罐內柴油輕質餾分揮發的空間，揮發后的柴油輕組分與罐內的空氣混合，形成爆炸性混合氣體。經察看，204#柴油罐底部Dg80閘板閥閥瓣靠近罐體一側，有明顯的暗紅色鐵銹，僅在底部有一弦高10厘米左右的彎月形面，呈現高溫后的藍灰色，而閥瓣面向焊接的一側，明顯活動但留有間隙。因此，調查組認為，7月2日16時45分，維修班在電焊焊接時，204#罐內的爆炸性混合氣體泄漏人正在焊接的管道內，電焊明火引起了管內氣體的爆炸，從而通過Dg80閘板閥閥瓣底部的縫隙，引起了204#罐內混合氣體的爆炸，這是事故發生的直接原因。

　　②違章作業是事故發生的根本原因。該廠是地級市農委系統的直屬小石油化工廠，無原油常減壓蒸餾工段，只有催裂化潤滑油工序，生產汽油、柴油、潤滑油、液化氣等產品，經濟效益較好，年利稅過億元。但是，該廠缺乏生產管理，特別是缺乏安全技術管理人才，雖然參照其他石油化工廠的經驗，制定了不少規章制度，但是制度執行不嚴，違章指揮、違章作業現象時有發生。如該次施工作業，按制度規定，成品油罐區為一類禁火區，要動火，必須經安全生產廠長、總工程師批準，安全處室專職安全人員、施工人員簽字，辦理一級動火證，制定嚴密的防范措施，有消防、安全、專職人員現場監督，確保不出事故方能動火作業。但該廠生產副廠長直接安排生產設備部和機動車間維修班施工，沒有辦理一級動火證，也沒有通知總工程師、安保部、消防隊審查施工方案及進行監督檢查，失去了制止違章作業及采取防范措施防止事故發生的機會。另外，制度規定，動火作業必須同生產系統有效隔絕，而且專門制定了抽堵盲板的制度，但施工人員雖然制作了盲板，帶到了現場，但沒有使用，僅以關閉閥門代替插入盲板同油罐隔絕。但是，閥門關閉以后，雖然不漏油，但在使用過程中，因關閉不嚴，在閥體與閥瓣之間，會有一定間隙，特別是在有一定壓力或溫度差別時，閥門可能會漏氣。因此上午焊接308#罐時，因308#罐盛滿柴油，沒有發生事故，而在下午焊接204#罐的管道時，因閥門間隙漏氣引起油罐內混合氣體的爆炸著火。

　　③對柴油性質認識不足。柴油雖然不是易揮發的一級易燃易爆晶，但是，柴油是混合物，其中所含的介于汽油、柴油之間的輕沸點餾分，在夏季高溫情況下，揮發積聚于油罐相對密封的上部空間，形成了爆炸性混合氣體，遇明火造成了爆炸。

　　④307#罐、204#罐原設計為消防用清水罐，位于成品罐區西防火堤外側，當改為柴油儲罐后，2罐周圍沒有再加防火堤，也沒有設立明顯的禁火標志，這也是造成施工人員未辦理一級動火證違章施工的原因之一。

　　⑤專職安全管理人員安全技術素質低，也是事故發生原因之一。據廠安全保衛部負責安全生產的副部長崔某介紹，他在巡回檢查中，已發現了施工人員在一類禁火區動火作業，但他沒有按規章制度制止他們的違章作業，只是在施工人員從車間辦的二級動火證上簽上自己的名字，代替廠一級動火證，使他們的違章作業合法化，但又沒有按一級動火證要求提出防止事故的措施，導致了事故的發生。崔某作為這次重大傷亡事故的主要責任人被逮捕，追究刑事責任。

　　【防范措施】

　　這次重大傷亡事故再次告訴我們，企業的各級領導及職工，一定要嚴格遵守安全規章制度，嚴禁違章作業，同時，要開展全員安全生產規章制度教育與安全生產技術知識教育，提高全體人員遵章守紀的自覺性；增強安全意識，提高安全技術水平與自我防護能力；關鍵管理崗位要選用有生產管理實踐經驗及安全技術管理經驗、專業知識豐富、技術素質較高的同志，以適應工作的需要，關鍵時刻起到管理把關作用，防止事故的發生，促進企業的正常發展。