（一）事故概況
1991年8月24日7時03分，山東省萊蕪化肥廠合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處的碳鋼異徑管突然爆裂。異徑管爆裂后，大量氫氮氣外泄著火，將合成車間的變換、精炬、合成集中控制室內(nèi)的儀器、儀表等燒毀。事故造成正在操作室上班的7名操作工被燒傷，其中6人死亡，1人重度燒傷，直接經(jīng)濟損失189萬元。
（二）事故原因分析
該廠從1989年開始，對合成氨裝置進行了較大規(guī)模的技術(shù)改造。合成車間的高壓設(shè)備由化工部第四設(shè)計院設(shè)計，合肥化機廠制造，山東省淄博工業(yè)安裝公司安裝。進廠的設(shè)備由廠方驗收后交由安裝公司安裝。但是安裝公司安裝時，將應(yīng)裝在中置式廢熱鍋爐進口管處的1Cr18Ni9Ti異徑管裝到了循環(huán)機連接管道上，而應(yīng)裝在循環(huán)機連接管道上的20鋼異徑管卻錯裝到中置式廢熱鍋爐上。
�。ㄈ╊A(yù)防同類事故的措施
嚴格安裝現(xiàn)場的材料管理，制定相應(yīng)的材料管理制度和材料標識制度，制定材料發(fā)放制度，嚴格按照圖樣發(fā)放材料，防止材料錯用。