1.事故概況

　　1987年2月16日，泰山區徐家樓鄉個體戶所辦的橡塑廠生產橡膠密封圈的爐灶加熱器在使用中發現加熱器底部焊縫處漏水，開始用泥封堵無效后，請無證焊工盲目補焊。補焊后未經試壓即繼續點火燒爐。當加熱器壓力升至6.86MPa（單位疑是kg/c?O，下同）時，加熱器的滲漏更加嚴重，用戶再次盲目進行帶壓補焊，當壓力升至7.84MPa時爐灶加熱器發生爆炸。加熱器爆炸后，強大的氣流將車間的南墻、東墻沖倒，房頂全部坍塌；爐灶加熱器被氣浪沖起，加熱器底板飛落在南墻外，約600kg重的加熱器上部飛至廠外16m處。在場7人全部被沖倒、燒傷、砸傷，其中3人當即死亡，受傷4人中，1人因傷勢過重經救治無效死亡；直接經濟損失4萬余元。

　　2.事故原因分析

　　1）該設備為無證設計、制造產品，結構不合理，制造質量低劣是事故發生的主要原因。該容器為方形結構，角焊連接，容器設計時未做強度計算，也無正規設計圖樣，盲目規定使用壓力為7.84MPa。容器由無證單位制造，焊前既未進行焊接工藝評定，焊后也未進行焊接質量檢驗，屬于粗制濫造產品。

　　2）設備投入使用前，用戶未向職能部門辦理作用登記手續。加熱器上缺少必須的排氣閥、水位計、排污閥等安全裝置，雖有安全閥，但整定壓力不符合規定。

　　3）使用單位的無知與蠻干，是事故的直接原因。運行中發現焊縫漏水，采用泥土堵漏，無效后由無證焊工補焊；當壓力升至6.86MPa時大量泄漏，未將設備停下來，而是盲目在6.86MPa壓力下采取帶壓補焊。由于在補焊時，焊縫局部受熱，使原本強度不足焊縫的強度再次降低，裂口越來越大，壓力升至7.84MPa，容器發生爆炸。

　　簡評 此起事故原因比較簡單，設備粗制濫造加用戶無知與蠻干。特種設備安全監察工作已經走過了50年的里程，健全了監察制度，法規體系正在逐漸完善，監察力度逐漸加大。但毋庸諱言，無證制造、非法安裝的鍋爐、壓力容器還一定程度存在，這類鍋爐（俗稱土鍋爐）、壓力容器事故占有一定比例。2006年特種設備安全監察工作要點中的第一項任務就是“全面推進動態監管體系建設”，實現動態監管的前提是形成監察組織網絡。國家質檢總局提出，采取不同方式建立協管員（安管員、聯絡員），實現區域監管，將工作延伸到鄉鎮、社區和企業，消除監管工作的盲點和死角。真正建成動態監管體系，實施動態監管，無證加工制造的粗制濫造的設備及無知蠻干使用特種設備的現象將會大幅度下降，這類設備事故所占比例也將大大降低。