一、事故經過

　　2000年12月12日零時18分，該化肥裝置氮氣壓縮機（4111—K2）因高壓缸止推軸承溫度高聯鎖（4111—TAZ—2025）誤動作，導致聯鎖跳車，隨即氣化爐等后續工段聯鎖停車。

　　零時26分，2#高壓爐（0102—Z1-2）汽包低水位聯鎖跳車，1#高壓鍋爐（0102—Z1-1）所產蒸汽不能滿足系統需求，導致10兆帕蒸汽壓力急劇下降。零時38分，空氣壓縮機（4111—K1）入口蒸汽壓力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作規程對空氣壓縮機手動停車。

　　零時40分，空分裝置冷箱內氮氣液化器（411—E3）及其連接管線發生爆炸。合成氨、尿素裝置停車。

　　二、事故原因分析

　　主要原因：

　　當氮壓機跳車后，操作工在14分鐘后才按下4116系統的停車總聯鎖，造成工藝氣繼續通過FCV—6調節閥。在人工關閉截止閥后才斷開氣源。

　　空分通往氮洗裝置管線上的氮氣止回閥由于檢修不合格，停車后關閉不到位，在氮壓機跳車后，使工藝氣從氮洗工段竄入空分系統，形成了這次爆炸的氫氣源。

　　次要原因

　　氮氣壓縮機聯鎖誤動作跳車，導致空分系統工況變化，為工藝氣向空分反竄提供了機會。

　　事故狀態下，蒸汽管網失控，造成空氣壓縮機停車，使空分系統工況紊亂，精餾塔底的富氧空氣上竄，同已進入系統的氫氣匯集，形成爆炸氣體，發生爆炸。

　　三、預防措施

　　1．組織全公司職工認真分析“12.12”事故，從中認真吸取經驗教訓。

　　2．加強員工技術水平、操作人員的崗位技能培訓，努力提高員工的整體素質和操作人員的駕馭裝置的能力，穩定生產一線的技術骨干隊伍。

　　3．嚴格公司內部各項規章制度的執行貫徹，牢固樹立“安全第一，預防為主”的方針。對安全工作要“嚴字當頭，吹毛求疵”。

　　4．認真檢查處理裝置中現有的不安全因素，對事故波及到的裝置認真進行清理、檢查、檢驗，并對檢查出的問題進行徹底處理。對造成此次事故的止逆閥要嚴格按有關規范進行修復，同時在全公司范圍內進行專題研究，查找管理工作中是否存在類似于這次事故的危險隱患，制定相應的措施，嚴防同類事故的再次發生。