唐山碳化硅廠三產(chǎn)業(yè)中大公司容器爆炸造成3人死亡、3人受傷的重大傷亡事故
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1995年底，唐山碳化硅廠銷售科副科長李某要求個(gè)人承包本廠經(jīng)營的三產(chǎn)中大公司。1996年初，該廠聯(lián)席會(huì)議決定將中大公司承包給李某。1996年1月29日該廠與李某簽訂了承包協(xié)議。李某承包中大公司后準(zhǔn)備生產(chǎn)能供應(yīng)本廠使用的酚醛樹脂材料，為此就通過該廠的廠長助理陳某與唐山市化工研究所負(fù)責(zé)人劉某聯(lián)系，劉某介紹本所人員付某與中大公司商談此事。3月8日中大公司承包人李某與唐山化工研究所工程師付某簽訂了酚醛樹脂項(xiàng)目設(shè)計(jì)與產(chǎn)品技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書（均以個(gè)人名義），籌建生產(chǎn)和生產(chǎn)設(shè)備安裝完畢后，付某和李某商定于9月21日進(jìn)行試生產(chǎn)。
1996年9月21日16時(shí)，中大公司鍋爐工開始點(diǎn)火燒鍋爐，9月22日8時(shí)左右，付某和中大公司的李某以及公司其他8名員工先后進(jìn)入樹脂車間，按照中大公司承包人李某的統(tǒng)一安排：“試生產(chǎn)期間都聽從付工程師的”，因此現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)由付某指揮，同時(shí)付某親自記錄和計(jì)算，有時(shí)付某還親自操作。期間由付某指揮工人先后將甲醛、苯酚和燒堿從車間外搬進(jìn)車間，首先加入200公斤燒堿液倒入堿液計(jì)量罐中，隨后將甲醛倒入甲醛計(jì)量罐中并將已經(jīng)計(jì)量好的258公斤苯酚加入反應(yīng)釜中，又向釜中投入了17.26公斤的燒堿液，此時(shí)溫度約為40攝氏度，然后又向釜中投入約為327.66公斤的甲醛，再用壓力為0.05Mpa的蒸氣對(duì)釜升溫，開啟冷凝器冷卻水閥門，約六至七分鐘后釜溫升至70攝氏度，這時(shí)付某看見升溫過快，指揮操作人員關(guān)蒸氣閥門，關(guān)閉疏水閥門，開其附加套冷水入水和出口閥門。此時(shí)溫度上升迅速，付某令開大冷水閥，操作人員說已經(jīng)開到頭了。一名工人喊：溫度上升太快已經(jīng)100度了！大約11時(shí)55分左右，爆炸事故發(fā)生了，反應(yīng)釜上蓋崩開，釜內(nèi)氣液噴出，現(xiàn)場(chǎng)8人不同程度受傷，付某和其他2名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員因吸入甲醛等有害物質(zhì)過量及嚴(yán)重肌膚燒傷，經(jīng)搶救無效先后死亡。
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造成事故的原因較多，但主要原因可以概括為管理、技術(shù)和設(shè)備安裝三方面。
⒈管理原因。生產(chǎn)酚醛樹脂是中大公司新項(xiàng)目，試生產(chǎn)前沒有通過有關(guān)部門審查，也沒有進(jìn)行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”驗(yàn)收；中大公司過于依賴于付某的技術(shù)，致使試生產(chǎn)前設(shè)備安裝存在缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；參加試生產(chǎn)的人員也沒有進(jìn)行專門的安全教育和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，幾乎所有當(dāng)事人都盲目受人指使操作，不能及時(shí)糾正技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)指揮上的錯(cuò)誤，這是管理中造成本次事故的重要原因。
⒉技術(shù)原因
�、叛b料偏多。酚醛樹脂反應(yīng)釜實(shí)際測(cè)量容積700升，化工生產(chǎn)反應(yīng)過程中有沸騰現(xiàn)象時(shí)，按要求裝料系統(tǒng)最大應(yīng)為0.6，據(jù)此計(jì)算，釜內(nèi)裝料不應(yīng)超過420升，而實(shí)際裝料是：酚醛258公斤，燒堿液17.26公斤，甲醛327.66公斤，總共6.2.66公斤，約為560升，超裝140升，裝料總數(shù)實(shí)際達(dá)到0.8，超裝料30%。
⑵升溫過快，沒有保溫時(shí)間，作用物濃度過大，反應(yīng)激烈，氣壓猛增是發(fā)生爆炸的直接原因。按技術(shù)要求升溫過程中由50攝氏度至70攝氏度應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，在70攝氏度下保溫20分鐘，使反應(yīng)釜緩慢進(jìn)行，反應(yīng)物濃度隨之下降，再升溫時(shí)反應(yīng)速度不會(huì)很劇烈。但實(shí)際升溫操作僅用6-7分鐘，當(dāng)溫度達(dá)到70攝氏度時(shí)才關(guān)閉蒸氣閥門，忽略了反應(yīng)釜升溫中的滯后現(xiàn)象和該反應(yīng)為放熱反應(yīng)的情況，未能實(shí)現(xiàn)70攝氏度保溫階段。升溫過快，反應(yīng)加速放出熱量多，盡管開啟冷水閥也未能抵消反應(yīng)所產(chǎn)生的熱量，致使溫度繼續(xù)上升。根據(jù)化學(xué)反應(yīng)規(guī)律溫度每上升10攝氏度放應(yīng)速度增加2-4倍，在70攝氏度時(shí)又未能保溫20分鐘，反應(yīng)物濃度過高，當(dāng)釜溫由70攝氏度上升到100攝氏度時(shí)，溫度變?yōu)椴豢煽氐乃俣壬仙�，反�?yīng)物中過量的可揮發(fā)成分蒸汽壓過大。因?yàn)榉磻?yīng)釜未安裝壓力表，操作者不能觀察釜內(nèi)壓力變化，設(shè)備又沒有安裝放空管卸壓，壓力達(dá)到反應(yīng)釜所不能承受的壓力時(shí)即發(fā)生爆炸。
試生產(chǎn)操作有誤，生產(chǎn)裝置又沒有安全措施是造成此次事故的直接原因。
�、吃O(shè)備安裝原因
�、虐凑赵O(shè)備的安裝要求，反應(yīng)釜蓋上至少安裝56個(gè)卡子，而實(shí)際只安裝了13個(gè)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于技術(shù)要求的數(shù)量。
�、品磻�(yīng)釜安全裝置不全（如缺少視鏡及放空閥等）。
⑶緊固釜蓋螺栓的操作不規(guī)范，無操作力矩要求，每個(gè)人員憑感覺擰到較費(fèi)力為止。
�、确磻�(yīng)釜鑄造卡子存在一定的缺陷。由于釜蓋連接強(qiáng)度較弱，一旦產(chǎn)生較大壓力，釜蓋很容易崩開。
�、珙A(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1.認(rèn)真執(zhí)行國家關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)設(shè)施“三同時(shí)”的規(guī)定，對(duì)新建、擴(kuò)建、改建的生產(chǎn)性建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)過安監(jiān)、工會(huì)、衛(wèi)生等部門有關(guān)部門審查和驗(yàn)收，從根本上預(yù)防建設(shè)項(xiàng)目先天不足的問題，防止安全生產(chǎn)設(shè)施再欠新帳。
2.新項(xiàng)目試產(chǎn)前，必須制定相關(guān)的、能夠確保安全的各項(xiàng)制度和安全生產(chǎn)措施，對(duì)相關(guān)人員必須做好相應(yīng)的安全教育和培訓(xùn)。
3.化工生產(chǎn)使用有防熱反應(yīng)的可能產(chǎn)生壓力的設(shè)備，必須按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定安裝安全保護(hù)設(shè)施，確保安全生產(chǎn)。4.認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，在各項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)中，安全生產(chǎn)工作要做到計(jì)劃、部署、檢查、總結(jié)、評(píng)比“五落實(shí)”。