引言（1） 

     2004年12月10日，某煉油廠常壓車間發(fā)生一起電脫鹽注水罐脹裂跑油事故，事故造成注水罐拱頂焊縫2處撕裂，跑漏原油約0.9t。

     該常壓車間原油加工工藝流程如下：罐區(qū)來原油——原油換熱——電脫鹽——原油換熱——初餾塔——原油換熱——常壓爐加熱——常壓塔——常渣和直餾產(chǎn)品。原油電脫鹽罐注水流程如圖1所示。

   

     圖1 原油電脫鹽罐注水流程圖
 
事故經(jīng)過（2）

    一、 事故經(jīng)過

    　2004年12月10日5時5分，常壓車間當(dāng)班主操張某，在DCS上發(fā)現(xiàn)初餾塔T1001（初餾塔位號）液位從44.7％開始下降；5時26分，液位下降至30.7％；5時30分，液位下降至29.3％。張某懷疑初餾塔液位計可能失靈或是原油帶水，聯(lián)系儀表工到現(xiàn)場處理，未發(fā)現(xiàn)液位計故障。5時20分，張某開始提原油加工量，由230m3/h提到240m3/h；5時47分，提到249.1m3/h。

    　在初餾塔T1001液位下降的同時，原油電脫鹽罐V1001A（電脫鹽罐位號）界面也同時下降，5時24分，張某將電脫鹽切水自控閥全關(guān)。約5時40分，張某報告車間值班干部李某，說是原油變輕，已作了提量處理。

    　當(dāng)日7時，張某帶分析工去溶劑油脫硫罐R1005（脫硫罐位號）采動火分析樣時，發(fā)現(xiàn)電脫鹽注水罐罐組圍堰內(nèi)、外都是凝固狀原油，注水罐V1003B（注水罐位號）罐頂在繼續(xù)往外冒原油，立即用對講機(jī)將情況報告車間值班干部李某，并迅速關(guān)閉新鮮水、凈化水進(jìn)電脫鹽罐的截止閥。

    　值班干部李某得到情況后，立即帶人趕到現(xiàn)場。檢查中發(fā)現(xiàn)電脫鹽二級注水泵P1010B（二級注水泵位號）處于停運狀態(tài)，泵未倒轉(zhuǎn)，能正常盤車。啟動P1010B電機(jī)，機(jī)泵運行時振動大、雜音大，于是停泵，關(guān)閉泵出口閥，開啟備用二級注水泵進(jìn)行二級注水，V1003B罐頂即停止冒油。至此，共泄漏原油約0.9t。值班干部李某迅速組織當(dāng)班人員對現(xiàn)場進(jìn)行清理，將泄漏原油回收。

    　P1010B解體后檢查發(fā)現(xiàn)軸承已損壞，泵出口單向閥拆下后檢查發(fā)現(xiàn)，單向閥因嚴(yán)重鹽垢已失靈。V1003B罐拆除保溫后，檢查發(fā)現(xiàn)罐頂封頭有2處焊縫撕裂。
 
事故原因分析（3）

     1.直接原因

     電脫鹽二級注水泵P1010B因軸承損壞自行停止運轉(zhuǎn)，注水泵出口單向閥A及注入點單向閥B（如圖1所示）2個單向閥均失靈，使電脫鹽管線中壓力約為0.8MPa的原油沿二級注水線，與圖1中注水流程相反的方向，經(jīng)P1010B倒串進(jìn)入注水罐V1003B罐內(nèi)，V1003B罐同時還在進(jìn)水，原油和水的進(jìn)入使V1003B脹罐憋壓。V1003B為一常壓儲罐，罐頂放空管用DN25膠皮管與一級注水罐V1003A（一級注水罐位號）相連，V1003B脹罐時不能完全卸壓，致使V1003B罐頂焊縫撕裂，原油泄出。

     2.間接原因

     （1）當(dāng)班主操操作技能欠缺，監(jiān)控不到位。5時5分，主操已發(fā)現(xiàn)初餾塔T1001液位和電脫鹽罐V1001A界位下降較快，想當(dāng)然地認(rèn)為是原油性質(zhì)變輕引起的，未進(jìn)一步查找問題發(fā)生的真正原因。4時50分～7時之間，電脫鹽二級注水量一直顯示異常，但主操自始至都沒有監(jiān)控到二級注水量的變化，以致延誤了事故的處理時機(jī)，這是造成本次事故的重要原因。

     （2）當(dāng)班副操工作責(zé)任心不強(qiáng)，現(xiàn)場巡檢不到位，只是走過場，在6時的現(xiàn)場巡檢未能及時發(fā)現(xiàn)二級注水泵已停運，注水罐V1003B已脹裂跑油，未能及早發(fā)現(xiàn)，終止事故發(fā)生。

     （3）常壓車間值班干部和當(dāng)班班長安全警惕性不高，在得到主操反映初餾塔液位下降的情況后，未引起足夠重視，立即查找事故原因，以致原油倒串泄近2h。

     （4）常壓車間設(shè)備管理工作不到位。V1003A、B2罐放空管之間用一根DN25膠皮管連通，不符合常壓容器管理規(guī)定：機(jī)動部門、保運鉗工對機(jī)泵巡檢不仔細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)二級注水泵P1010B的機(jī)械故障。

     （5）常壓車間工藝管理粗放，注水罐V1003A、B2罐液位長期控制在100％，違反操作規(guī)程，車間領(lǐng)導(dǎo)和主管部門未及時制止。
 
事故責(zé)任分析（4）

    　 1.常壓車間當(dāng)班主操張某技術(shù)不熟練，對電脫鹽罐界位、初餾塔液位等于工藝參數(shù)的變化原因不能正確判斷，并且工藝監(jiān)控不仔細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)二級注水量的變化，致使在較長時間內(nèi)未能采取有效措施，導(dǎo)致了事故發(fā)生，應(yīng)對本次事故負(fù)主要責(zé)任。

    　 2.當(dāng)班副操現(xiàn)場巡檢走過場，不認(rèn)真仔細(xì)，未能及進(jìn)發(fā)現(xiàn)P1010B停運，注水罐脹裂、跑油、導(dǎo)致事故擴(kuò)大，跑油增多。對事故負(fù)有重要責(zé)任。

    　 3.常壓車間當(dāng)班班長，作為班組安全工作的全面負(fù)責(zé)人，工作失職，對事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

    　4.常壓車間值班干部李某，在接到常壓主操反映初餾塔液位下降的情況后，未引起足夠重視，立即查找事故原因，對事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

    　 5.常壓車間工藝技術(shù)管理工作不到位，V1003A、B2罐液位長期控制在100％，以致原油倒串時未能從貯罐液位予以判斷，車間生產(chǎn)主任和工藝技術(shù)員均負(fù)有一定的管理責(zé)任。

    　 6.常壓車間設(shè)備管理工作不到位，V1003A、B2罐之間用－DN25膠皮管連接，不符合常壓容器管理規(guī)定；二級注水泵P1010B的機(jī)械故障未能及早發(fā)現(xiàn)，車間設(shè)備主任和設(shè)備技術(shù)員均負(fù)有一定的管理責(zé)任。

    　7.常壓車間主任，廠生產(chǎn)科、機(jī)動科及相關(guān)人員，對事故均負(fù)有一定的管理責(zé)任。

防范措施（5）

     1.深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對職工的教育培訓(xùn)力度，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高操作技能。

     2.對機(jī)泵運行進(jìn)行狀態(tài)監(jiān)測，將機(jī)泵開停狀態(tài)引入DCS控制系統(tǒng)，對機(jī)泵運行情況隨時進(jìn)行監(jiān)控。

     3.加強(qiáng)工藝管理和工藝檢查，注水罐W1003A、B恢復(fù)液位控制。嚴(yán)格工藝紀(jì)律，對工藝參數(shù)的變更要預(yù)先進(jìn)行危害分析和風(fēng)險評價。

     4.加強(qiáng)設(shè)備管理，拆除V1003A、B罐頂放空管的連接膠皮管。嚴(yán)格遵守設(shè)備管理制度，定期對機(jī)泵、常壓容器、安全附件等動、靜設(shè)備進(jìn)行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患。

     5.常壓車間對單向閥進(jìn)行一次全面檢查，損壞和失靈的單向閥要及時進(jìn)行更換或修復(fù)，保證單向閥處于完好狀態(tài)。

事故教訓(xùn)（6）

     電脫鹽注水罐脹裂、跑油事故，從面上看，事故的直接原因是注水泵機(jī)械故障引起的，是一起“非人為責(zé)任”的設(shè)備事故；并且，事故損失不是很大，造成的后果也不是很嚴(yán)重，但其中有些問題卻應(yīng)該引起深思和反省。

     1.工作責(zé)任心是安全生產(chǎn)的保障

     電脫鹽注水罐脹裂、跑油，從凌晨5時開始發(fā)生，直至7時才被發(fā)現(xiàn)，中間經(jīng)過了2h，其中6時一趟巡檢掛牌，必須對電脫鹽罐現(xiàn)場的注水情況進(jìn)行檢查。按車間的崗位巡檢責(zé)任制規(guī)定，電脫鹽罐這個點的巡檢要求有：

    第一、 檢查注水泵的運行情況；

    第二、 檢查注水罐的液位和管線、閥門的泄漏情況；

    第三、 檢查電脫鹽罐的注水情況和切水情況……。

    　不按時巡檢掛牌，遲掛、漏掛，車間按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制要進(jìn)行處罰。但掛牌只是標(biāo)志，對現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)真檢查、發(fā)現(xiàn)問題才是目的。事故調(diào)查時查證，電脫鹽現(xiàn)場6時這個點的牌是掛上了，但注水泵停運了，注水罐已脹裂、跑油這些問題，操作員巡檢時卻沒有發(fā)現(xiàn)，巡檢掛牌變成了單純?yōu)閽炫贫鴴炫疲瑣徫谎矙z責(zé)任制沒有真正落到實處。巡檢敷衍了事、工作責(zé)任心不強(qiáng)，必然導(dǎo)致事故發(fā)生。

    　2.加強(qiáng)“三基”工作，是石化企業(yè)安全生產(chǎn)的迫切需要

    　“基礎(chǔ)工作、基層建設(shè)、基本功訓(xùn)練”習(xí)慣地稱為企業(yè)的“三基”工作。從事故經(jīng)過看，凌晨5時，主操已在DGS上發(fā)現(xiàn)初餾塔液位和電脫鹽罐界位下降，先是懷疑初餾塔液位計失靈，聯(lián)系儀表工到現(xiàn)場檢查，沒有發(fā)現(xiàn)儀表故障后，主操又認(rèn)為是原油帶水或原油性質(zhì)變輕引起的。當(dāng)班主操基本功不過硬，對突發(fā)事故不能準(zhǔn)確判斷，對事故應(yīng)急預(yù)案不熟練，也沒有想到要到現(xiàn)場去查找問題發(fā)生的真正原因。處理事故的能力、操作技能欠缺，工作責(zé)任心也同樣欠缺。常壓車間設(shè)備管理、生產(chǎn)管理也都存在不到位的地方，加強(qiáng)“三基”工作，是石化企業(yè)安全生產(chǎn)的迫切需要。

    　3.設(shè)備管理上要重視“不起眼的小設(shè)備”

    　單向閥，又名止回閥、逆止閥，構(gòu)造簡單，作用大。作為一種安全保障設(shè)備，化工生產(chǎn)裝置中為了阻止流體的倒流，常常在管路上安裝單向閥。電脫鹽罐二級注水流程上，為了防止原油倒串，設(shè)計上作了雙重保險，在注水泵出口安裝了單向閥A，在注入點安裝了單向閥B。然而，雙重保險也不保險，因為鹽垢，兩道單向閥都失靈了。設(shè)計管理上，石油化工停車大檢修時，重點關(guān)注和檢修的通常是機(jī)組、機(jī)泵等動設(shè)備，以及塔器、換熱器、加熱爐、安全閥等重要靜設(shè)備，從電脫鹽注水罐脹裂、跑油事故看，像單向閥一類“不起眼的小設(shè)備”的完好情況也應(yīng)該引起重視。