1990年12月30日17時45分，西部某鋁廠煤氣站檢修工人劉某接受安排開了檢修工作票去壓縮機廠房檢修壓縮機。依據(jù)工作票上的安全措施，運行工作人員切斷設(shè)備與系統(tǒng)連接的閥門后開“放空閥”，把設(shè)備內(nèi)部的煤氣排走。然后，由化驗室工人在系統(tǒng)取樣口取樣去檢測煤氣含量是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)。正當(dāng)化驗工人在化驗室檢測煤氣含量時，煤氣站檢修工人劉某覺得時間太久，不耐煩了，要開始拆卸設(shè)備。有人提出這樣有危險，但是劉某認(rèn)為自己有經(jīng)驗，不會發(fā)生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機。當(dāng)他打開壓縮機氣缸大蓋時，沒有幾分鐘，就倒在地上。人們急急忙忙把他抬出廠房，進行搶救。同時打電話聯(lián)系職工醫(yī)院，很快來救護車把他送醫(yī)院搶救。
    一、原因分析  
    1．直接原因是劉某安全意識淡薄，還不愿意聽取旁人意見，當(dāng)化驗室工人測量；檢測煤氣含量的工序還沒有出來結(jié)果時，竟然就“認(rèn)為自己有經(jīng)驗，不會發(fā)生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機”，壓縮機內(nèi)部的煤氣溢出，導(dǎo)致劉某中毒。 
 　 2．間接原因是工種之間缺乏協(xié)調(diào)配合和及時溝通；化驗室工人檢測煤氣含量的工序抓得不緊，出結(jié)果的時間長了些；工種之間、工人之間缺乏相互監(jiān)督，提醒沒有力量，對于明顯的違章行為沒有人能夠出面堅決制止。
  　3．根本原因是單位安全生產(chǎn)管理力度不夠，沒有形成濃厚的安全文化氛圍；安全教育針對性差，對本單位的危險點沒有重點強調(diào)，導(dǎo)致工人敢于盲目操作。劉某是老工人，車間盲目認(rèn)為“老工人安全經(jīng)驗多”，對老工人的安全教育力度明顯不夠。
　  二、防范措施
  　1．在廠房內(nèi)墻壁上懸掛有關(guān)防范煤氣中毒的警示標(biāo)語；安全操作規(guī)程“上墻”，煤氣中毒搶救方法和注意事項“上墻”，特別增加一條標(biāo)語：“化驗結(jié)果未出  不許盲目檢修”。
 　 2．在規(guī)章制度中明確這樣的規(guī)定：運行工人對檢修工作票規(guī)定的安全措施必須負(fù)責(zé)到底，安全措施完成后，運行工人簽字同意之后，檢修工人才能開始現(xiàn)場操作。
　  3．將事故分析和處理結(jié)果通報全廠，組織學(xué)習(xí)討論，共同汲取教訓(xùn)。
　（作者系中國核工業(yè)集團821廠 摘自：《化工安全與環(huán)境》2004.27）