摘  要  對今年4月20日晚江西油脂化工廠有關人員由于思想麻痹、管理混亂，從而導致該廠長期閑置的液氯瓶殘液泄漏事故的經過及原因進行分析。為汲取類似事故教訓、做好危險化學品安全管理工作、防止同類事故發生，提出了相應對策和針對性措施。
    關鍵詞  液氯；氣瓶；泄漏；對策

    2004年4月20日21時左右，江西油脂化工廠(以下簡稱油化廠)發生液氯殘液泄漏事故，造成282人出現中毒反應，其中住院治療128人，留院觀察154人。目前中毒人員已經康復，該事故由于扛西省、南昌市領導高度重視，救援應急措施迅速有效，緊急處置有力，2h內排除了險情，從而沒有造成人員死亡。
    油化廠為南昌市市屬國有企業，原有職工總數1700多人。由于企業效益不好，該企業在改制后處于半停產狀態。
    經有關部門組成“4．20'’液氯殘液泄漏事故調查組認真深入的調查、分析，確認“4．20'’液氯殘液泄漏事故是一起責任事故。事故的直接原因是由于液氯鋼瓶的瓶閥出氣口及閥桿嚴重腐蝕，由于氣溫升高，瓶體內氣體膨脹，將閥門腐蝕堵塞物沖出，導致液氯殘液泄漏。為嚴肅黨紀政紀，有11人分別受到撤職等黨紀、政紀的嚴肅處理。反思這一事故，有許多教訓值得汲取。
1  事故發生經過
    2004年4月20日20時50分左右，住在油化廠鍋爐間樓上的臨時工H某和其愛人w某在家看電視時聽到外面有“嵫嵫”的聲響。H某想出去看個究竟，打開前門時，外面有一股刺鼻嗆喉的味道，他趕緊關門退回家中。過了一段時間后，室內氣味難聞，H某與W某摸黑從后門逃了出來，隨后被送到醫院救治。
    21B寸5分左右，南昌縣武陽鎮付家村人付某到油化廠內找其妹妹辦事，騎自行車離廠路過南方家具廠(租賃油化廠廠房)邊時，聞到一股很濃的怪味，人很難過并流淚。在廠門口值班室，他告訴萬某廠里面有很濃的怪味，要萬某去看一下，付某說完后離開了油化廠。萬某接到付某的報告后，沒有在意。過了一段時間，又有人經過值班室時也告訴萬某廠里有怪味。萬某于是拔打了油化廠洗滌分廠負責人鄒某的手機，因鄒某手機關機未打通，于是又打了分廠另一負責人趙某的電話，手機忙音未接通。鄒某后在家因聽到外面嘈雜，21B寸40分左右走出家門，21時50分左右到了廠門口才知道發生了液氯泄漏。
    21時50分左右，油化廠退管辦副主任韓某從中山路百貨大樓買完襯衫回家，途經廠門口時發現有很多人，還有120救護車、警車，便走進廠值班室，碰到了鄒某、萬某，在得知廠里發生了氯氣泄漏后，216寸53分撥打了油化廠黨委書記蔡某的電話，報告廠里發生了液氯泄漏。蔡某接完韓某的電話后，22時左右從家里趕到了油化廠。約22時35分，他在廠食堂附近找到自來水管，采取臨時噴灑措施，同時，用手機向上級有關領導報告。
2  液氯鋼瓶的處置情況
    2000年8月，油化廠從南昌電化廠購進一瓶重量為450kg的液氯，用于該廠自辦水場的水質處理。液氯購進后，正常使用了2個多月，后因該廠啟動自來水工程建設而斷斷續續使用。2002年9月不再供應生活用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯間。此后的一天，主管水場工作的葉某到水場檢查工作時，看到液氯瓶露天放在空場上，就問水場負責人畢某：“這個瓶子里面還有沒有液氯?”畢某回答說：“還有一些。”問完后，葉某就去檢查別的工作了。直到2003年1月葉某因改制分流不再主管水場工作時，該瓶一直放在原地未動，葉某也未再過問液氯瓶的事。期間葉某未向任何人交待或報告過液氯瓶的事，也未向誰移交過液氯瓶。2003年10月，因水場拆遷，付某通知葉某到水場去處理液氯瓶，付某、葉某和廠設備科林某一道來到水場后，在液氯瓶旁邊，葉某向付某匯報了液氯的情況，說瓶里殘存的液氯不多，付某當時就交待林某先把液氯瓶移動一下位置，不要影響拆遷，第二天，林某安排人員把液氯瓶搬到了幾十米開外的一塊空地上。過了幾天，付某交待油化廠退休返聘人員肖某去跟江西造紙廠聯系能否把液氯瓶中殘存的液氯用掉。肖某與造紙廠進行了聯系，造紙廠答復不用液氯，  肖某將這一情況向付某作了匯報。同年11月，付某交待趙某把放置在水場的液氯瓶處理一下，趙某當時就答應下來了。同年12月，趙某安排人員把液氯瓶運到了洗滌廠鍋爐房，2004年3月，趙某和鄒某等人把液氯瓶移至鍋爐房前院內圍墻邊的一棵樹下。4月20日21時許，該液氯瓶發生泄漏，造成多人中毒。
3  危險化學品的管理情況
    經查，油化廠在2000年8月購進1瓶液氯后至今，末按危險化學品安全管理的要求進行登記，未將使用管理液氯的情況向上級有關主管部門報告，對液氯瓶未進行過安全評價，未建立危險化學品使用管理制度，未明確責任人，沒有制定危險化學品應急處理預案。尤其是2002年9月后，液氯瓶從加氯間搬出放置于露天場地上，并且先后3次移動位置，該廠一直未按規定處置，廠(分廠)進行安全生產檢查時，從未把液氯瓶作為危險源納人安全檢查的范圍。 
4  安全生產責任制落實情況
    經查，在2002年以前，油化廠對安全工作比較重視，建立了安全生產機構，各層級簽訂了責任狀，能經常召開安全工作會議，組織安全生產檢查，但該廠(公司)制度不健全，沒有形成安全生產責任制書面文件，特別是在2002年下半年油化廠啟動改制后，生產處于半停產狀態，廠領導對抓安全生產工作在思想上逐步松懈，工作落實不到位。企業改制后沒有設立專門的安全生產機構，沒有專人具體抓安全生產工作，領導分工安全生產工作不明確，2003年企業基本上沒有開展安全檢查，甚至對上級布置的安全工作不去落實。如2003年9月市工業資產公司下發了《關于轉發市安全生產監督管理局《關于開展危險化學品使用單位摸底工作的通知，的通知》(洪工洪字[2003]26號)，該廠收文后直接送交洗滌分廠趙某處理，而趙某一直未作處理，也就一直未將該廠危險化學品使用情況摸底表報送給市工業資產公司。蔡某閱文后也一直未再過問此事。市工業資產公司在油化廠沒有上報危險化學品使用情況摸底表的情況下，未進行催辦、督辦。
5  事故原因分析   
5．1  引起事故的直接原因
    由于液氯鋼瓶的瓶閥出氣口及閥桿嚴重腐蝕，氣溫升高，瓶體內氣體膨脹，將閥門腐蝕堵塞物沖出，導致液氯殘液泄漏。
5．2  氣瓶的檢測情況
    經九江化工廠氣瓶檢驗站檢測：出現泄漏的液氯瓶瓶體完好，水壓和氣密性試驗證明，瓶體無泄漏點。經南昌大學材料科學與工程學院測試分析：液氯瓶的2個減壓閥均為黃銅材質，由于脫鋅而改變顏色為紫紅色。脫鋅是由于黃銅發生了腐蝕，使合金表面的鋅發生溶解，銅變得較疏松，強度下降。泄漏閘閥有32mm x l9mm的橢圓形缺口，缺口四邊及內壁凹凸不平，符合酸性物質腐蝕的特征。
5．3  氣瓶內液氯殘留量的測定
    液氯泄漏時，氣體呈半球狀向外擴散，半球分為內外兩層，內層濃度分布均勻，具有50％的泄漏量，外層呈高斯分布，具有另外50％的泄漏量。據市環保局檢測，2004年4月20日23時3分距泄漏現場70m氯氣的濃度為1．0—4．0ppm，氣象臺提供當時的風速為0m／s。整個半球的有毒空氣氣體體積為：
 V0 = 2πR 3 /3 = 2 * 3.14 * 70 3 / 3 = 718000 m3
    按此空間氯氣的濃度為4.0ppm計，則內層泄漏氯氣的體積為：
 
V= V0 * 4.0 * 10-6 = 7.18 * 105 * 4.0 * 10 -6 = 2.872 m3
    氯氣的分子量為71，內層泄漏氯氣的質量為：
 m = V * 71/22.4 = 2.872 * 71/22.4 = 9.1 kg
    泄漏到空氣中的氯氣總量為2m，也就是18．2kg。
    考慮處理時噴水霧溶解了一部分及建筑物吸附部分次泄漏液氯的總量約20kg。
6  有關人員責任
6．1  萬某，油化廠值班人員，值班期間沒有正確履行安全保衛的職責，在2004年4月20日晚，油化廠廠門區內一液氯瓶發生液氯泄漏后，沒有到事發現場進行檢查處理，沒有及時向廠領導報告，遲報時間約30min，延誤了對液氯泄漏事故處置時間。對此，萬某負有直接責任。有關部門給予其辭退。
6．2  葉某，自2001年1月至2003年1月任油化廠洗滌分廠水電車間主任，主管水場工作期間，負有對水場液氯瓶安全管理和處置的職責。但是葉某沒有認真履行自己的職責，沒有制定液氯安全管理制度，指定專人管理，沒有按規定及時處置好液氯瓶。2003年1月葉某不再主管水場工作后，也沒有按規定辦理液氯瓶的移交手續。由于葉某工作失職，使液氯瓶這一危險源沒有得到及時處置，以至造成泄漏事件。對此，葉某負有直接責任。有關部門給予其留黨察看2年處分。
6．3  鄒某，自2001年1月至今，任洗滌分廠副廠長、主管分廠安全生產工作期間，應該履行好分廠范圍內的安全管理職責。但是，鄒某對液氯這一危險化學品認識不清，沒有制定包括液氯在內的危險化學品安全管理制度，沒有建立安全生產管理責任制，從未對水場的液氯瓶進行安全檢查，沒有按規定及時處置好液氯瓶。導致液氯瓶這一危險源沒有得到及時排除。對此，鄒某負有直接責任。此外，鄒某對分廠安全值班制度不落實、值班人員不負責任、遲報液氯泄漏問題等負有責任。有關部門給予其留黨察看1年處分。
6．4  趙某，從2001年1月至今任油化廠洗滌分廠副廠長，主持分廠全面工作期間，應該履行好分廠安全管理職責。但是，趙某對液氯這一危險化學品的認識不清，沒有組織制定包括液氯在內的危險化學品的安全管理制度，沒有建立安全管理責任制，對上級布置的開展危險化學品使用單位摸底工作不落實，尤其是在2003年11月付某交待他處理液氯瓶后，思想麻痹，沒有按規定及時地處置好液氯瓶。由于趙某的工作失職，導致液氯瓶這一危險源沒有得到及時排除，對此，趙某負有直接責任。有關部門給其留黨察看1年處分。
6．5  付某，作為油化公司副總經理，分管公司安全生產工作，應該履行好公司安全生產管理的職責。但是，付某對液氯這一危險化學品的認識不清，沒有組織制定包括液氯在內的危險化學品的安全管理制度，企業安全生產管理責任制不健全；不落實，沒有形成企業安全生產責任制文件，安全檢查工作流于形式，尤其是在2003年11月負責水場拆遷時，付某只是交待下面去處理這個液氯瓶，既沒有按規定及時地處置，事后也沒有向廠主要領導報告。由于付某的工作失職，導致液氯瓶這一危險源沒有得到及時排除，以致發生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。對此，付某負有直接領導責任。有關部門給予其撤銷黨內職務處分。
6.　6  鄭某，作為油化廠廠長、分管廠安全工作，應該履行好全廠安全管理的職責。但是，該廠安全管理責任制不健全、不落實，沒有形成企業安全管理責任制文件，安全檢查工作不認真、流于形式，從未發現有殘余液；氯瓶這個問題。由于鄭某的工作失職，導致液氯瓶這一危險源沒有得到及時排除，以致發生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。對此，鄭某負有主要領導責任。有關部門給予其行政撤職處分和黨內撤職處分。
6．7  蔡某，在1998年8月至今任油化廠黨委書記、油化公司董事長、總經理兼廠(公司)安全委員會主任委員，主持油化廠(公司)的全面工作期間，該廠安全管理責任制不健全、不落實，沒有制定危險化學品管理制度和安全生產管理責任制文件，安全檢查流于形式，尤其是企業改制后沒有設立專門的安全生產機構，安全管理人員不落實，企業領導分工安全工作不明確，造成安全生產無人抓。2003年改制后，未組織安全檢查。由于蔡某的工作失職，導致液氯瓶這一危險源沒有得到及時排除，以致發生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。對此，蔡某負有主要領導責任。有關部門給予其撤銷黨內職務處分。
6．8  吳某，作為市工業資產公司副總經理，分管公司的安全穩定工作，對危險化學品的摸底按照要求進行了布置，但工作不夠落實，對油化廠未開展摸底工作，填報自查材料的情況，未進一步督辦，對該起事故的發生負有重要領導責任。有關部門給予其行政記過處分。
6．9  沈某，作為市工業資產公司副總經理，分管公司輕工行業的企業，對江西油脂化工廠安全生產工作抓得不實，管理不嚴，情況掌握不明，對該起事故的發生負有重要領導責任。有關部門給予其行政記過處分。
7  教訓與對策
    “4．20”液氯殘液泄漏事故教訓是深刻的。為汲取事故的教訓，防止同類事故發生，做好危險化學品的安全管理工作，消除各類事故隱患，提出如下對策：
7．1  嚴格執行《安全生產法》和國務院《危險化學品安全管理條例》。危險化學品管理要嚴格把好生產、經營、使用、儲存、運輸、報廢等環節的安全管理關。凡涉及這些環節的企業，都要嚴格按照《危險化學品安全管理條例》加強管理。對廢棄處置的危險化學品，要按照《危險化學品安全管理條例》第二十五條規定要求落實到位。
7．2  危險化學品生產企業，要對包括設備在內的生產各個環節進行一次全面徹底檢查，尤其注重檢查危險化學品的儲存容器、傳送管道和受壓閥門；相關生產人員要嚴格按照操作規程生產，特別是要把好禁火區的動火關，防止因設備故障或操作失誤引起危險化學品的泄漏或爆炸；嚴禁使用明令淘汰的生產工藝和設備，對不符合安全生產條件的生產企業要限期整改，對非法生產危險化學品的企業要堅決取締。
7．3  危險化學品使用單位，要全面開展一次危險化學品(劇毒品)的清理工作。對使用的危險化學品要按有關規定進行逐一登記并建立臺賬。特別是處于企業改制、拆遷、搬遷、停產或半停產的企業，要逐步對企業各個環節、地點，特別是死角進行排查清理。對所有清理出來的危險化學品，如果仍需使用的要妥善保存，并張貼警示標志；如果不繼續使用的，要逐一登記造冊，上報主管部門和同級安全生產監督管理部門。由安全生產監督管理部門匯同有關部門統一組織集中處理。
7．4  盛裝危險化學品的容器，要定期進行檢驗，合格后方可繼續使用。任何單位或個人均不得擅自隨意處置廢棄危險化學品及其包裝容器，在未經安全生產監督管理部門等相關部門統一安全處置并出具安全證明前不得隨意當廢品出售，各廢品回收單位或個人不得收購。
7．5  各企業要建立健全安全生產管理體系和制度。所有企業，包括新設立企業和處于改制當中的企業，均不得放松對安全生產管理體系和制度的建設。要嚴格按照《安全生產法》的要求設立安全生產管理機構。配備安全生產管理人員。凡未建立安全生產責任制、安全生產管理制度的企業要及時建立，對已建立的安全生產責任制、安全生產管理規章、制度、標準和操作規程的企業要及時更新和完善。
7．6  安全生產監督管理部門要加強對危險化學品危害性的宣傳和教育工作。努力提高危險化學品生產、經營、管理和使用人員，特別是企業各級領導對危險化學品危害性的認識，增強企業各級領導、職工和廣大市民的自我保護意識和防范意識。
7．7  加強重特大事故應急救援的協調和預案的建立。應急救援成員單位應加強應急救援工作的協調和配合，以提高應急救援成效，減少事故災害的擴大。安全、環保、消防等部門要加強對重特大事故應急救援的技術裝備建設，以提高應急救援技術水平。要嚴格按照國家有關規定和要求，建立和完善重特大事故應急救援預案，同時加強對應急救援的訓練，提高應急救援水平。
7．8  相關企業都應認真總結事故發生的教訓，全面整改企業的各項管理工作制度，不僅要建立和完善安全生產的管理網絡和制度，而且要認真監督落實，防止事故發生。
8  幾點建議
8．1  加快危化品應急救援體系的建設
8．2  認真檢查化工企業特別是危險化學品生產企業的周邊防護距離，對不符合國家有關法律、法規和標準規定的，貴令限期整改，整改后仍達不到規定的，堅決責令停產、停業。
8．3  盡快完善出臺改制、破產、關閉、租賃、承包危化品從業單位的安全管理制度。重點要落實企業的主體責任。
8．4  開展安全質量標準化活動，提高危化品從業單位安全管理水平。
8．5  加大宣傳教育和培訓力度。
  (作者系江西省安全生產監督管理局  摘自：《化工安全與環境》2004.20)