2008年2月23日10時30分，位于河南省濮陽市的河南省中原大化集團有限責任公司（以下簡稱大化集團公司）新建年產30萬噸甲醇項目，在生產準備過程中進行設備清掃時發(fā)生一起氮氣窒息事故，開始1人窒息暈倒，因盲目施救使事故進一步擴大，最終造成3人死亡、1人受傷。

　　一、企業(yè)概況

　　中原大化集團公司前身是河南省中原化肥廠（建于1985年），1997年改制成立。主要產品生產能力為：合成氨30萬噸/年、尿素52萬噸/年、復合肥30萬噸/年、三聚氰胺6萬噸/年等。

　　二、事故經過

　　中原大化集團公司年產30萬噸甲醇項目的施工建設由中國化學工程第十一建設公司、中國石化集團第四建設公司和河南省第二建設公司共同承包。中國化學工程第十一建設公司又將該工程氣化裝置15單元設備內件安裝轉包給山東華顯安裝建設有限公司。

　　2008年2月23日上午8時左右，山東華顯安裝建設有限公司安排對氣化裝置的煤灰過濾器（S1504）內部進行除銹作業(yè)。在沒有對作業(yè)設備進行有效隔離、沒有對作業(yè)容器內氧含量進行分析、沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證的情況下，作業(yè)人員進入煤灰過濾器進行作業(yè)，約l0點30分左右，1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部，在施救過程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內。隨后趕來的救援人員在向該煤灰過濾器中注入空氣后，將4名受傷人員救出，其中3人經搶救無效死亡，1人經搶救脫離生命危險。

　　三、事故原因分析

　　事故發(fā)生的直接原因是：煤灰過濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線上有一膨脹節(jié)，膨脹節(jié)設有吹掃氮氣管線。2月22日裝置外購液氮氣化用于磨煤機單機試車。液氮用完后，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月23日在調試氮氣儲罐（V3052）的控制系統(tǒng)時，連接管線上的電磁閥誤動作打開，使氮氣儲罐內氮氣串入煤灰過濾器（S1504）下部膨脹節(jié)吹掃氮氣管線，由于該吹掃氮氣管線的兩個閥門中的一個沒有關閉，另一個因閥內存有施工遺留雜物而關閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中，導致煤灰過濾器內氧含量迅速減少，造成正在進行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救，導致傷亡擴大。

　　四、事故教訓與預防對策措施

　　1. 要加強危險化學品建設項目試車、試生產過程的安全管理。危險化學品建設項目試車、試生產過程是安全生產事故的多發(fā)階段，應提高員工安全意識，采取切實可行的措施，加強安全管理工作，堅決杜絕違反安全作業(yè)規(guī)程。發(fā)生此次事故的項目施工單位山東華顯安裝建設有限公司對裝置引入氮氣后進入設備作業(yè)的風險認識不夠，在安排煤灰過濾器（S1504）內部除銹作業(yè)前，沒有對作業(yè)設備進行有效隔離，沒有對作業(yè)容器內氧含量進行分析，沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證，沒有制定應急預案。在作業(yè)人員遇險后，盲目施救，使事故進一步擴大。 

　　2. 要健全危險化學品企業(yè)安全管理制度，落實管理責任。中原大化集團公司在該甲醇建設項目試車引入氮氣后,沒有落實防止氮氣窒息的安全管理措施，也沒有嚴格界定引入氮氣的范圍，采取可靠的措施與周圍系統(tǒng)隔離；在裝置引入氮氣后對施工單位進入設備內部作業(yè)的要求和安全沒有嚴格把關，沒有分析作業(yè)容器內的氧含量，試車調試組織不嚴密、不科學，儀表調試安全措施也沒落實，為事故的發(fā)生埋下了隱患。

　　3. 要加強風險管理和應急知識的培訓，提高作業(yè)人員的風險意識和應急自救能力。施工單位進行作業(yè)前，務必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數(shù)擴大。本次事故中作業(yè)人員違章作業(yè)、施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發(fā)生及人員傷亡擴大。