一、事故經過

　　大地化工公司原為隨縣化肥廠（始建于1966年），2004年被收購重組成立。該公司主要產品的生產能力為合成氨6萬噸/年，碳酸氫氨20萬噸/年；液氨罐區有2個貯罐（1、2號貯罐），容積各為100m3，設計壓力為1.6mpa。事故發生時，1號罐為空罐，2號罐內貯存約40 m3液氨，貯罐內的馳放氣不定期送至氨回收系統回收。馳放氣系統正常工作壓力為0.5 mpa。

　　3月16日下午，維修人員在對氨回收系統進行常規檢修時，更換了2號貯罐馳放氣管道連接法蘭的石棉墊片；3月17日凌晨，氨回收和馳放氣系統相繼投入使用；投用半小時后約4時許，2號貯罐馳放氣管道連接法蘭處發生氨氣泄漏。3名操作人員未佩戴任何防護用具，就試圖關閉馳放氣控制閥，因現場氨氣濃度太大，未能成功，立即報警求援。消防人員和廠部救援人員趕到現場后，進行緊急救援處置。5時40分，馳放氣控制閥被關閉，成功消除漏點。事故造成約2 m3氨氣泄漏，因呼吸道不適送往醫院觀察治療的3人已痊愈出院。

　　二、事故原因及問題

　　經初步調查分析，事故發生的原因：一是在更換馳放氣管道連接法蘭的石棉墊片時，未按要求對角把緊法蘭螺栓，造成石棉墊片受力不均，密封不嚴；二是更換石棉墊片后，未對馳放氣管道系統進行壓力和氣密性試驗；三是現場應急器材配備不夠，應急處置能力差。

　　該起事故的發生，暴露出大地化工公司安全生產隱患排查治理工作不到位：安全生產責任制不落實，檢維修安全技術規程執行不嚴格，檢維修后的生產設施的投用沒有嚴格執行有關規定，應急管理存在漏洞，職工操作技能和安全意識薄弱等問題。