1事故經過和危害

　　1988年11月6日18時40分左右，合肥化工廠氯乙烯車間聚合工段進出料工將9#聚合釜出料后，在打開人孔蓋過程中，不慎將18英寸(457•2mm)活絡板手掉入釜內。出料工用毛巾捂著嘴，單獨擅自下到釜內取扳手，中毒暈倒。1名班長見狀即戴上過濾式防毒面具下入釜內救人。上面監護的同志在喊叫無反應的情況下，積極組織搶救，將人救出聚合釜。經醫院多方搶救無效，2人于當晚先后死亡。

　　2事故發生的原因

　　①在9#聚合釜內氯乙烯有毒氣體很濃的不安全狀態下，無視“四十一條”禁令和他人勸阻，以毛巾當防護用具，擅自單獨進釜取扳手，致使在釜內中毒窒息死亡，實屬違章作業。

　　②班長急于救人，在沒有救護安全措施的情況下，盲目使用不符合安全要求的過濾式防毒面具下釜救人，造成在釜內中毒窒息，也屬違章作業。

　　③值班長在上述情況下，沒有采取果斷措施，阻止違章下釜，是造成中毒窒息死亡的重要原因。

　　④聚氯乙烯車間對上崗工人雖多次以多種形式進行過安全教育，但當班人員和值班長等人在緊急狀況下，自我防護意識不強，應變能力較差，在違章下釜中毒窒息事故發生時，沒有拿長管式防護面具或適用的氧氣呼吸器，而采用不符合安全要求的過濾式防毒面具下釜救人。由于處置不當，使事故不僅沒有消除，反而進一步擴大，是該起事故的重要原因。

　　⑤車間安全管理工作不夠仔細，檢查不力。廠部、安環處對防護器具監督、檢查不夠嚴格，在事故發生時有的工人自我保護能   

　　3防止同類事故發生的措施

　　①加強對安全裝置和防護用品的管理，認真貫徹和落實化工部關于防護用品的管理規定。

　　②嚴格執行化工部制定的“四十一條禁令”。