[事故經過]： 

　　1999年11月8日上午8 :50 ，氬氣充填站與制氧主控室聯系送氬氣，準備充填氬氣作業(yè)。經管道置換和預壓后，開始裝瓶工作。此時因敷設在進收發(fā)室采暖管溝內的氬氣管道突發(fā)性泄漏未被發(fā)現(前日均正常作業(yè)，收發(fā)室內每日有人工作未覺異常) 。9 :30 ，廠氧氣調度長去氬氣收發(fā)室，檢查氬氣臺賬，此時室內已充滿大量惰性(無味) 氬氣，當兩人打開門時，將部分空氣隨兩人同時帶入，故兩人進入室內瞬時未發(fā)現異常。但當比重大于空氣的高純度氬氣不斷由地下涌出，自下而上超過人體高度時造成兩人供氧不足，發(fā)生窒息。9∶53被他人發(fā)現，送往醫(yī)院搶救無效而死亡。 

　　[事故原因]： 

　　(1) 高壓氬氣管道與入室生活用采暖管道同一地溝敷設，去氬充填站的DN38 ×4mm 無縫鋼管設計壓力15MPa ，此前曾連續(xù)工作五年均未發(fā)現異常，且氬氣收發(fā)室每天有人工作也未發(fā)現異常。因此推斷為當日充氣時地管瞬間穿透。該高壓管道一旦發(fā)生泄漏，氬氣會很快充滿地溝，并通過地溝竄入室內。

　　(2) 原設計中，該管道為架空管道，后改為地溝敷設，并與熱水管同溝，但未考慮地下地溝內濕度大，沒有做加強型防腐。 

　　(3) 在距該管溝西側入口不到1m 處地表植樹，平時用水澆樹又使得周圍土壤濕度增大，管道腐蝕加劇。 

　　(4) 安全點檢與檢測不到位，對該管道在高濕度管溝內長時間未檢測腐蝕情況，未能及時發(fā)現并予以清除。 

　　(5) 氬氣管道泄漏點是在地溝西側入口彎頭處，經檢測為氣焊燒灼損傷(經確認為安裝施工時造成，未被發(fā)現) ，傷痕長20mm ，寬16mm ，燒灼深度> 2mm ，即該處管壁僅存厚度< 2mm ，且管壁下陷，致使管道內側氣體流通截面在此處變窄。當管道進入工作狀態(tài)時，此處氣體流速猛增，流經管壁較薄的受傷點處，在高壓、高流速的氣體不斷沖刷下該管道發(fā)生穿爆，使氣體外泄，沿地溝竄入室內，從而造成兩人工亡的嚴重后果。 

　　(6) 事故發(fā)生后，由公司多家單位及我廠組成事故調查組，曾對現場做模擬試驗，即將室內門窗等恢復原狀后按工作程序開始送氣，送氣僅2 分鐘，室內氬氣濃度就已達80 %以上，氧氣含量僅為2 %～413 %。 

　　(7) 氬氣相關技術參數: 氬氣為無色、無味的稀有惰性氣體，氣體密度為117834kg/ m3 。氬氣與空氣的比重為11397∶1 ，我廠充瓶用氬氣純度為991999 % ，充瓶用氬氣壓力為15MPa 。 

　　(8) 該充填站為東西向建筑，收發(fā)室為充填站北面第一間，第二間內為充填休息室，與充填場所相連，第三間為瓶庫。該收發(fā)室門向西側，窗在北側(該地區(qū)冬季常年刮西北風，且寒冷) ，故當人員進入收發(fā)室內時大都隨手將門關上，以防冷空氣進入。當時現場的情況是門關著，窗有一扇略開1/ 3 ，且窗面距地面高度為115m ，超過人在室內坐著的高度。由此推斷，氬氣由地下竄入收發(fā)室后,在地面聚集沿地面逐漸升高至充滿室內，形成置換。據有關資料顯示，人在這種環(huán)境下，只需5～8 分鐘即可窒息死亡。 

　　[防范措施]： 

　　(1) 在易發(fā)生窒息的崗位、班組,配備氧氣測試報警器。在設備廠房和閥門室、操作間，安裝強排通風換氣裝置，以防止窒息、火災和爆炸事故發(fā)生。 

　　(2) 將DN38 ×4mm 氬氣管道從采暖熱力管溝內移出，在距原管溝400mm處，采用直埋敷設。(3) 為防止DN38 ×4mm 氬氣管道再次發(fā)生泄漏事故，我們在該直埋管段外圈加裝放散套管，套管兩端開口并引出至地面以上300mm 處，如一旦發(fā)生泄漏，漏出的氬氣可通過套管及時排放到空氣中，并在大氣作用下很快得到稀釋，避免存在高濃度氬氣，從而根治了這一隱患。 

　　(4) 加強直埋管段及其套管的防腐處理。我廠采用瀝青防腐涂層，分為冷底子層、瀝青涂層、加強包扎層、封閉層、瀝青涂層及外包扎層，共六層。最內層瀝青為兩層，每層厚度為115～2mm 之間，加強瀝青涂層厚度在218～315mm 之間，總厚度> 6mm。 

　　(5) DN38 ×4mm 氬氣管彎頭，采用冷彎制作,曲率半徑> 5D。 

　　(6) 建立定期檢測制度，對所有壓力管道做有針對性的周期性的檢查，每年一次，及時發(fā)現隱患，消除隱患，避免重復事故發(fā)生。