1.事故過程

    1993年6月2日某化學工業公司氮肥廠硝酸車間停車進行年度計劃大修。停車后需對2臺堿洗塔進行酸洗。酸洗前需在5號堿洗塔和2號循環槽回流管間插盲板。午飯前則插好了這塊盲板。下午開始工作后，插其他幾個位置的盲板。在插盲板過程中，2名工人在未接到任何人的指令下又將上午插好的盲板抽了出來。16時15分開啟酸泵，將20％稀硝酸送往堿洗塔。16時20分有人發現堿吸收循環槽處冒出棕黃色的氧化氮氣體。通知有關人員停了酸泵，并打開鼓風機放空閥，關出口閥。此時冒出的氧化氮氣體已飄向下風側的硝酸鈉工段廠房及其內的女浴室。此時在女浴室有3名女工在洗澡，吸入氮氧化物而發生急性中毒。

    2.搶救經過

    ①救離中毒現場。3人中有1人立即跑出浴池到車間外呼救。發現中毒時，有人立即戴好防毒面具進入浴室將其他2人從浴室內扶出車間外，并立即聯系救護車，送往公司職工醫院進行搶救。

    ②醫院立即組成搶救組。醫院接到發生多人急性中毒的電 話通知后，立即組成以職業病科為主，有內科、五官科等醫師參加的搶救組，制定出具體的搶救方案。

    ③全力搶救肺水腫。3例中毒患者在入院后相繼出現肺水腫。搶救組也全力搶救肺水腫，如給糖皮質激素、吸氧、脫水劑等。但因肺水腫嚴重，導致呼吸衰竭，于中毒后4小時第一例病人死亡，其余2例也于中毒后8小時和10小時后相繼死亡。

    3.討論

    ①事故原因：該氮肥廠的領導“安全第一”的思想樹立不牢。大檢修的安全管理制度不嚴格。如插盲板作業管理混亂，沒有把責任落實到人，布置任務不到位，印發的盲板圖沒有給直接從事盲板抽插作業的鉗工，且在插盲板處沒掛牌，插盲板后沒檢查等，都是發生事故的直接原因。浴室距生產現場太近，在有毒害氣體產生的生產區域設備洗澡室等生活設施是不適宜的。

    ②死亡原因：直接原因是嚴重肺水腫導致呼吸衰竭所引起。但如此嚴重的肺水腫應及時把氣管切開，便于吸出水腫液和分泌物，清理呼吸道使之暢通；加壓給氧，使氧氣能沖破水腫的泡沫到達肺泡進行氣體交換；正壓給氧也有抑制肺泡表現液體滲出的作用，可減輕肺水腫等。這些措施在此次搶救中均未采用，有些遺憾。在搶救肺水腫過程中應用糖皮質激素強調早期、足量、短程的原則，此次應用激素也有不足之處。

    ③吸取教訓：企業各級領導應堅定樹立“安全第一”的思想。尤其大檢修時，更要嚴格管理制度，布置工作時要同時講安全，并做好工作到位，責任到人。

    多人急性氮氧化物中毒在化工企業中時有發生，因此凡有發生氮氧化物中毒可能的企業做好急性中毒應急救援預案工作 是非常重要的。