2001年10月6日15時許，河南省某紙業有限公司造紙車間6號紙漿池發生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人經醫院搶救脫險。直接經濟損失26萬余元。

　　一 事故發生經過

　　2001年10月6日14時許，該紙業有限公司副廠長黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內的剩余紙漿，栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2.5m、長5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內后，樊某和何某2人發現栗某在池內沒有動靜，樊某就接著下去看情況，誰知樊某下去后也無聲無息，這時何某感覺到事情不妙，急忙大聲互救，出于急于救人，何某在喊人的同時也下到了池內。同時，有人急忙拔打了急救電話120。副廠長和一民工著急之下讓人用繩子掉著自己下去救人，一會兒沒有了動靜。職工們急忙拿來電風扇對著觀察孔往池里吹風，同時又拿鐵錘在池子側面砸孔。經過努力池子側面已砸出一個大孔，在場的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內搶救出來，急忙送中醫院搶救。3人因缺氧時間長在送醫院途中死亡，另2人經過搶救后得救。

　　二 事故原因調查分析

　　1．紙漿池嚴重缺氧，職工冒險進入池內作業是這起事故發生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個0.5m×0.6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結構。9月30日抽放紙漿后，底部槽內還存有厚約200mm的紙漿，直到10月6日，槽內的紙漿因發酵，致使池內缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進入池內導致窒息死亡，是這起事故發生的直接原因。（注：池內還可能有有毒氣體硫化氫。）

　　2．安全生產觀念淡薄，沒有安全生產責任制和安全規章制度，不對職工進行安全教育培訓，職工無章可循，安全技術素質低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發生的主要原因。該紙業有限公司從2001年3月份建廠到事故發生，全廠未制訂安全生產責任制和相關的安全規章制度及各生產崗位的安全操作規程，上到廠領導下到車間職工均未進行過安全教育培訓，只在開會時或一些公共場所講講要注意安全生產而已，導致全廠安全生產責任制不落實，職工無章可循。清理6號紙漿池時不懂安全技術，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導致這起事故發生的主要原因。

　　3．不請有資質的部門設計，不執行“三同時”規定，失去應有的監督檢查是發生這起事故的重要原因。該紙業有限公司從2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產，直到事故發生的10月6日，未經相關部門進行“三同時”設計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車投產，使其失去了應有的安全生產監督檢查，不安全隱患得不到及時發現和整改，是這起事故發生的一個重要原因。

　　三 事故防范措施

　　1．該公司要立即停止試生產，對全廠進行一次全面安全生產大檢查和事故隱患整改活動，整改結束報請縣政府有關部門進行“三同時”審查和竣工投產驗收合格后方可恢復試生產。

　　2．迅速建立健全安全生產責任制和安全管理規章制度及各崗位的安全操作規程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責、落實責任。

　　3．加強安全教育和技術培訓工作�？h、鎮要加強對該公司的安全教育工作的指導，中層以上管理人員要接受安全政策法規教育，對生產一線職工要采取多種形式進行安全知識教育和安全技術培訓，尤其對特種作業人員要進行專門培訓，做到持證上崗。