1992年10月27日16時30分，蘭化公司化肥廠壓縮車間3號壓縮機因故障停車，同時將3號水洗塔停下，準備開塔檢查瓷環損壞和淤泥堵塞情況。晚上，用氮氣開始對塔內煤氣進行置換。28日9時，氮氣置換合格后交檢修拆開水洗塔大蓋，車間安排水洗化工段長檢查瓷環損壞情況后，用“倒洗法”清洗3號水洗塔內的淤泥。到11時30分，檢修工拆掉了水洗塔噴頭與大蓋。

　　28日13時10分，工段長和白班化工甲到塔平臺檢查塔內瓷環損壞情況。13時15分，車間生產主任也到塔頂檢查，并說瓷環損壞不嚴重，倒洗一下就可以復位了，說完后去了別處。工段長在沒戴面具的情況下，進塔撿出兩桶碎瓷環，出塔后安排用水對塔倒洗。第一次洗得不理想，又進行了第二次。第二次倒洗時，因塔內已經充水，水閥又開度過大，使塔內一些瓷環沖出，部分護壁木板位移，有些木板被夾裹在瓷環中。倒洗后未排水，工段長就安排清理木板工作，并讓化工甲去事故柜中拿兩臺氧氣呼吸器來。這時化工乙提出叫主任看一下再干，工段長便把生產主任找來。主任看了塔內情況，同意將木板撿上來，并交待要打開塔下人孔再干（意思是進行空氣置換）。工段長說就幾塊木板，人孔不要打了，戴上面具就行了。這時甲已背了兩個氧氣呼吸器來到塔頂平臺，甲戴了呼吸器準備進塔，主任檢查了面罩的密封性和氣瓶壓力。甲進塔后開始捆綁木板（作業面距塔頂大蓋孔2.8m），主任看著吊完第一鉤后去了別處。甲在塔內繼續作業，吊了七、八次木板后，工段長問甲感覺怎樣（此時約14時40分），甲用手示意要求出塔，工段長立即讓人落下電動葫蘆鉤頭，甲用手去抓鉤頭沒抓著，便拉下面罩想去抓，但面罩一拉下人就倒下了，工段長見狀要進塔去救，乙喊要戴面具，但工段長未聽，抓住電動葫蘆鉤頭就下塔，進塔后就去抱甲，但感到不適，便向上打手勢要呼吸器，塔外的人將另一只呼吸器扔了下去，剛打開氧氣瓶的活門，但已無力戴上面罩，也隨即倒下。14時55分接到報警后，氣防站和其他人員于15時10分將兩人救出，經醫院搶救終因深度窒息，兩人于16時50分死亡。

　　事故原因：

　　（1）塔內水中溶解的二氧化碳等氣體仍在解析，事故后采樣分析，塔內二氧化碳為39.3%，氧氣12.2%，氮氣和氬氣42.4%，一氧化碳1.0%。

　　（2）對倒洗工藝的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏認真考慮。事故前，第二次倒洗將水洗塔爐壁板沖壞，不得不改變原倒洗后封塔的程序，必須進入清理。

　　（3）在進塔清理前，未辦理進入容器的安全作業票，又沒對排放水和塔內進行檢測。在沒有準備安全繩、沒有明確監護人的情況下，臨時決定戴呼吸器進塔，致使甲窒息后，因沒系安全繩而不能將其及時救出。塔外的工段長急于救人，忽視自我保護，致使事故擴大。

　　（4）人員素質差，應變能力低，操作工未出塔就摘掉面罩純屬無知。