2008年5月4日6時12分，河南省滎陽市崔廟東升煤礦（以下簡稱東升煤礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤量320噸、瓦斯量1.98萬立方米，造成16人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失700萬元。
事故發(fā)生后，東升煤礦隱瞞不報。滎陽市有關(guān)部門和滎陽市崔廟鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等單位部分人員參與、組織瞞報事故。滎陽市政府多次組織核查未查實(shí)該事故。后河南省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)針對群眾舉報作出重要批示，河南省公安廳組織專案組對瞞報事故進(jìn)行偵破，于2008年11月8日查實(shí)這起事故，之后還查清了瞞報事故有關(guān)情況。
按照河南省委、省政府要求，并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局于2008年11月9日會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院和鄭州市政府等單位組成事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行了調(diào)查。另外，根據(jù)河南省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)指示，由河南省紀(jì)委、省監(jiān)察廳牽頭，檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)參加的聯(lián)合調(diào)查組，于2008年12月15日至12月30日，對滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故及事故瞞報背后的腐敗問題進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問談話、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，發(fā)現(xiàn)并查清了一些涉及事故及瞞報事故背后的腐敗問題，提出了對事故責(zé)任者、隱瞞事故人員和涉及事故及瞞報事故背后腐敗問題的有關(guān)人員的處理建議，并制定了防范措施。事故有關(guān)情況如下：
一、事故單位概況
�。ㄒ唬〇|升煤礦歷史演變及其礦井有關(guān)情況
東升煤礦位于河南省滎陽市崔廟鎮(zhèn)馬寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投產(chǎn)；礦井絕對瓦斯涌出量為2.36立方米/噸，相對瓦斯涌出量為16.9立方米/噸，為煤與瓦斯突出（以下簡稱突出）礦井；所開采的二疊紀(jì)山西組二1煤層為傾斜煤層，傾角14-16度、平均厚度6.43米，煤層頂板附近普遍存在一低緩角度斷裂面，其上盤地層較陡，構(gòu)成了上下盤地層和構(gòu)造極不協(xié)調(diào)的滑動構(gòu)造，瓦斯含量為18-27立方米/噸，屬嚴(yán)重突出危險性煤層。
河南省煤炭與鋁土礦資源整合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于2005年以豫資源整合辦〔2005〕11號文件批復(fù)該礦為單獨(dú)保留礦井。河南省煤炭工業(yè)管理局于2006年3月對東升煤礦技術(shù)改造初步設(shè)計予以批復(fù)。河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局于2006年7月對東升煤礦技術(shù)改造初步設(shè)計安全專篇予以批復(fù)。滎陽市煤炭管理局于2006年8月批準(zhǔn)東升煤礦開工進(jìn)行技術(shù)改造。
東升煤礦井下現(xiàn)有西翼12采區(qū)、東翼13采區(qū)兩個采區(qū)和東翼11采區(qū)的運(yùn)輸上山、回風(fēng)上山兩條上山巷道，其中西翼12采區(qū)為技術(shù)改造區(qū)域（以下稱西翼技術(shù)改造區(qū)域），東翼13、11采區(qū)為非技術(shù)改造區(qū)域（以下稱東翼非技術(shù)改造區(qū)域，于2007年停止采掘活動）。目前，東升煤礦仍處于技術(shù)改造階段（技術(shù)改造后，生產(chǎn)能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年）。實(shí)際上，東升煤礦自2007年以來未完全按照技術(shù)改造方案施工，在西翼技術(shù)改造區(qū)域長期進(jìn)行邊技改邊生產(chǎn)的違法違規(guī)行為，尤其是于2008年5月3日在東翼非技術(shù)改造區(qū)域施工掘進(jìn)11101巷道，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。期間，滎陽市煤炭管理局于2008年3月3日組織進(jìn)行了東升煤礦春節(jié)后的復(fù)工驗(yàn)收工作，并于3月底同意其開工繼續(xù)進(jìn)行技術(shù)改造工程施工。
東升煤礦采用三個立井（主井深251.45米，直徑4.0米；副井深251.45米，直徑4.5米；風(fēng)井深244.46米，直徑2.6米）單水平開拓和中央并列式全負(fù)壓通風(fēng)方式，風(fēng)井安裝2臺BK54-6-NO18型軸流式通風(fēng)機(jī)（一臺工作，一臺備用），通風(fēng)能力1560-1620立方米/分鐘。
東升煤礦設(shè)置有兩回路供電線路；安裝有KJ101N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，并與滎陽市煤炭管理局安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；西翼技術(shù)改造區(qū)域采取了“四位一體”防治突出措施，并安裝有瓦斯抽放系統(tǒng)；東翼非技術(shù)改造區(qū)域沒有采取防治突出措施。
�。ǘ〇|升煤礦證照情況
東升煤礦采礦許可證證號為4100000720227，有效期至2010年11月；還沒有辦理安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和工商營業(yè)執(zhí)照。礦長吳鐵山，其礦長資格證證號為XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全資格證編號為安全資證豫字第0005589號，有效期至2009年8月3日。
�。ㄈ┦鹿实攸c(diǎn)有關(guān)情況
發(fā)生事故的地點(diǎn)為11101巷道掘進(jìn)工作面。11101巷道位于東翼11采區(qū)中部，距東翼11采區(qū)運(yùn)輸上山煤倉約80米，從正對二聯(lián)巷口處在實(shí)體煤中向西掘進(jìn)。該巷道于2007年停止掘進(jìn)時，總長度約4米。2008年5月3日八點(diǎn)班，礦長吳鐵山和和副礦長史建泉帶領(lǐng)人員在11101巷道安裝了運(yùn)輸、通風(fēng)設(shè)備。當(dāng)日四點(diǎn)班，吳鐵山安排人員開始恢復(fù)掘進(jìn)11101巷道（上寬2.0米、下寬3.0米、中高1.8米，采用礦用工字鋼對棚支護(hù)，棚間距0.5-0.6米），到事故發(fā)生時，又掘進(jìn)約4米，總長度約8米。
（四）對東升煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理情況
滎陽市煤炭管理局負(fù)責(zé)全市煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，并向東升煤礦委派了負(fù)責(zé)安全、技術(shù)的副礦長，其下設(shè)的煤管二站對包括東升煤礦在內(nèi)的5個煤礦實(shí)施安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，并派出1名副站長和2名站員24小時駐東升煤礦開展安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等工作；滎陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作，具有督促、協(xié)調(diào)滎陽市煤炭管理局等部門和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）做好安全生產(chǎn)工作的職責(zé)。另外，滎陽市崔廟鎮(zhèn)政府也負(fù)責(zé)對東升煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救情況
2008年5月4日零點(diǎn)班，東升煤礦包工隊負(fù)責(zé)人徐志述組織召開班前會，共安排36人下井作業(yè)，其中西翼技術(shù)改造區(qū)域20人，分別在12101運(yùn)輸巷打瓦斯抽放鉆孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；東翼非技術(shù)改造區(qū)域16人，分別在11101巷道掘進(jìn)工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)和在11采區(qū)上山更換支架。2008年5月4日6時13分許，東升煤礦地面監(jiān)控室值班人員通過安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)11101巷道掘進(jìn)工作面處的瓦斯?jié)舛扔?.02%突然升高到99.6%，立刻向礦長吳鐵山等人匯報，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面運(yùn)輸巷的瓦斯檢查員常福順接到電話后，組織西翼技術(shù)改造區(qū)域作業(yè)人員撤離升井。得知事故情況后，礦長吳鐵山、副礦長慎文成從副井下井，并在主井東大巷發(fā)現(xiàn)3名已經(jīng)窒息死亡的作業(yè)人員。隨后，東升煤礦開始自行組織搶救，撤出了在西翼技術(shù)改造區(qū)域工作的20名作業(yè)人員。當(dāng)天14時許，井下瓦斯?jié)舛冉档�，東升煤礦開始安排人員清理東翼非技術(shù)改造區(qū)域事故現(xiàn)場，分別在11運(yùn)輸上山一部鎦子頭、一聯(lián)巷西口、一聯(lián)巷東口、二部鎦子頭、二聯(lián)巷、二聯(lián)巷東口處找到1、2、1、1、3、5具遇難作業(yè)人員遺體。最后1具遇難作業(yè)人員遺體到5月6日12時許被找到后，搶救工作結(jié)束。這次事故共造成東翼非技術(shù)改造區(qū)域的16名作業(yè)人員遇難。
三、事故性質(zhì)和原因
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經(jīng)過對事故的調(diào)查分析，認(rèn)定河南省滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。
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東升煤礦違法違規(guī)掘進(jìn)11101巷道，誘發(fā)突出是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
�。ㄈ╅g接原因
1.東升煤礦不按照礦井技術(shù)改造初步設(shè)計方案施工，擅自在東翼非技術(shù)改造區(qū)域違法違規(guī)組織掘進(jìn)，且在沒有采取防治突出措施情況下，違章指揮作業(yè)人員在有嚴(yán)重突出危險的區(qū)域冒險作業(yè)。
2.東升煤礦主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理混亂，存在重大事故隱患。礦長資格證過期失效，部分副礦長無安全資格證；安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，在11101巷道掘進(jìn)工作面出現(xiàn)響煤炮聲突出預(yù)兆時沒有及時撤出作業(yè)地點(diǎn)；存在通風(fēng)系統(tǒng)不完善（特別是由于礦井11采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷，造成事故擴(kuò)大）、違反國家規(guī)定將井下全部工程承包給包工隊并以包代管、長期存在“不按照技術(shù)改造方案施工和邊技改邊生產(chǎn)”的違法違規(guī)生產(chǎn)行為等重大事故隱患。
3.滎陽市煤炭管理局、崔廟鎮(zhèn)政府煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，對東升煤礦存在的安全管理混亂狀態(tài)和重大事故隱患督促整改不嚴(yán)格，對東升煤礦在東翼非技術(shù)改造區(qū)域違法違規(guī)掘進(jìn)11101巷道的行為監(jiān)管不力，放任、縱容東升煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)；滎陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未盡到安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，督促、協(xié)調(diào)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位。同時，中共滎陽市委和滎陽市政府貫徹、落實(shí)、執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策不到位，煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，督促、協(xié)調(diào)查處東升煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)行為不到位。
四、對有關(guān)責(zé)任者的處理意見
27人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，另外還有14人給予黨政紀(jì)處分。
按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于對登封市鄭州廣賢工貿(mào)有限公司新豐二礦等煤礦實(shí)施關(guān)閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，東升煤礦由鄭州市人民政府予以關(guān)閉。
五、防范措施
（一）滎陽市突出礦井必須強(qiáng)化防突管理，嚴(yán)格執(zhí)行“四位一體”綜合防突措施，并按規(guī)定布置專用回風(fēng)巷和實(shí)行分區(qū)通風(fēng)，確保通風(fēng)系統(tǒng)合理、完善、可靠。
（二）滎陽市各技術(shù)改造煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理，明確安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格排查各類事故隱患，并嚴(yán)格按照技術(shù)改造設(shè)計施工，嚴(yán)禁在礦井非技術(shù)改造區(qū)域施工和邊技改邊生產(chǎn)等違規(guī)行為。
�。ㄈ铌柺杏嘘P(guān)部門和各煤礦企業(yè)要加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高煤礦從業(yè)人員安全意識，提高其安全生產(chǎn)水平和災(zāi)害防范意識，杜絕違章作業(yè)、抵制違章指揮，防止重特大事故發(fā)生。
�。ㄋ模铌柺懈骷壵拓�(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，及時督促整改“將井下全部工程全部承包給包工隊以包代管、通風(fēng)系統(tǒng)不完善”等重大事故隱患，嚴(yán)肅查處“在礦井非技術(shù)改造區(qū)域進(jìn)行生產(chǎn)、邊技改邊生產(chǎn)”等違規(guī)行為。同時，要建立健全事故信息傳遞網(wǎng)絡(luò)，完善事故信息報告機(jī)制，嚴(yán)厲打擊瞞報事故行為。