事故經過（1）

    2004年3月15日，上海市寶山區某香料實業公司發生一起急性丙烯中毒事故，造成1人重度中毒。

    2004年3月15日8時30分，酯化車間操作工梅某（男，33）開始將原料丙烯醇通過進料管加入反應釜，當他把進料管插入原料桶，打開管道上的進料拷克時，進料管金屬端與橡皮管連接處突然脫落，管道中的丙烯醇噴出，濺在該工人的面部及部，在慌亂中還張口吸入一口丙烯醇液體。該工人馬上用自來水沖洗面部及眼睛10min，但自覺眼痛、流淚癥狀無明顯緩解，并出現咽部不適、胸悶、頭昏、惡心癥狀，遂于10時被送至上海市化工職防院診治，斷為“化學性眼部灼傷”。3月16日9時，患者自述咽部疼痛，呼吸困難，肺部聽診有干、濕羅音，X線胸片顯示雙肺肺水腫，經化工職防院醫生會診，診斷為“重度丙烯醇中毒”。
 
現場勘察（2）

    事故發生現場為該公司酯化車間的酯化反應釜下方，反應釜離地約高3m，通過管道與進料管相連，進料時反應釜內為真空狀態，通地真空抽吸可將原桶內的丙烯醇（170kg）吸入反應釜內。進料管末端為1 m 左右的金屬彎管，上方與黑色橡膠管連接。正是此連接處發生脫落導致事故發生，現場勘察時連接處已用金屬絲加固，由于與事故發生時已超過24h，未對現場丙烯醇濃度進行測定。
 
原因分析（3）

    結合在醫院接受診治人員的臨床表現、現場調查結果，認定本次事故丙烯醇泄漏引起的急性職業中毒事故，毒物侵入途徑主要為皮膚、呼吸道，發生事故時病人張口吞入少量丙烯醇，還導致消化道吸收部分丙烯醇。事故主要原因：

    1. 該操作工在進料前未認真檢查管道連接情況就打開進料拷克，在氣壓和液體壓力下導致本已松動的管連接處滑脫，引起丙烯醇噴濺泄漏。

    2. 該操作人員進料操作時未佩載任何個體防護用品，導致事故發生時毒物噴濺入眼睛和口部，增加了傷害的范圍和程度。
 
討論（4）

    丙烯醇又名烯丙醇，蒜醇，分子工CH2＝CHCH2OH，相對分子質量58.1，無色透明液體，有刺鼻芥末葉味，主要用于合成甘油、制備丙烯酸樹脂和塑料，以及香料、制藥和化學工業。可通過呼吸道、消化道及皮膚侵入人體。屬中等毒性，對鼻、特別對眼黏膜有強烈的刺激作用，具有相當強的全身毒性，可導致內臟出血、肝損害、血壓降低及對呼吸、血管運動中樞的抑制。人吸入蒸氣后可產生眼和上呼吸道刺激癥狀，出現流淚、眼后部疼痛、視物模糊，較重者可導致急性結膜炎、羞明，并可引起角膜遲發性壞死。污染皮膚可引起接觸性皮炎或化學灼傷。上述中毒者由于張口及入并吞入了丙烯醇液體，還造成了消化道刺激癥狀如惡心嘔吐。短時間內突然吸入大量丙烯醇還引起肺部的嚴重損傷，導致肺水腫發生。

     在發生此事故之前，該公司生產運行十幾年從未發生類似中毒事故，操作工人忽視了安全生產和個人防護，未認真檢查進料管道狀態，也未佩戴個體防護用呂，導致事故的發生。化工企業應引以為戒，平時要警鐘長鳴，做好工人的職業衛生安全培訓和教育，并制定相應的職業安全管理制度，加強安全檢查，督促職業病危害作業崗位工人佩戴個體防護用品，謹防類似事故發生。 （秦景香 周敏 劉武忠 楊連）