引言（1）

　　某化工廠1999年4月發生一起氯氣泄漏事故，導致一人嚴重中毒，所幸搶救及時，未造成死亡事故。
 
事故經過（2）

　　4月26日20時20分，該廠碳丙車間當班操作工張某，從庫房滾來一瓶400kg氯氣，準備向反應槽內充加，接上輸氣管后，隨即打開氣瓶閥門。這時，一股嗆人的黃色氯氣煙霧從氣瓶角閥的壓蓋處竄出，并迅速向整個車間漫延，嚇跑了別的崗位操作人員。張某一時慌了神，飛奔到相距700m的車間主任家里，敲開了門，結結巴巴報告了氯氣泄漏的險情。車間主任顧不得聽許多，忙抓起工作衣，一邊穿一邊隨張某向生產車間飛奔，急速打開事故柜，戴上氧氣呼吸器，沖進滿是氯氣煙霧的車間進而查看氯氣泄漏部位。因未帶工具，氯氣瓶無法關住，只得退出。二次返身帶著扳手又沖進車間來到氣瓶前關閥門，閥門關住了，但車間主任隨后也中毒倒下了。張某見主任倒下，和車間另外2名操作工，各憋足一口氣，沖進逐漸散去的煙霧中，拼力把車間主任抬出車間，放到安全地帶，并迅速報告廠部，廠部派車把車間主任送進醫院。經過醫護人員三天三夜連續搶救，才把車間主任從閻王門前強拉了回來，但其命雖然搶了回來，呼吸系統卻受到了嚴重的傷害，休養了三個多月才痊愈，醫療費花了1.7萬元。

事故原因（3）

　　當車間主任傷愈回到廠里，安技部門對他進行了停工學習和復工安全教育。按照“四不放過”的原則，廠里就此次事故召開了事故分析會，根據車間主任和張某2人的介紹，事故原因更明顯了。

　　1．操作工張某在打開氯氣瓶閥時，發現壓蓋漏氣，措手不及，慌忙出亂。他沒有迅速關掉閥門制止氯氣外泄，而是錯誤地趕去喊主任來處理，導致大量的氯氣泄漏，散滿車間，增加了事故處理的難度。

　　2．操作工張某平時不愛學習，操作技術不夠熟練，沒有處理事故的應變技能，臨場膽怯。

　　3．張某思想麻痹，警惕性不高，安全意識淡薄，素質差。雖然攜帶氯氣過濾式防毒面具，但沒有派上用場。

　　4．車間主任臨場不冷靜，處理事故時驚惶失措，預防措施不到位，第二次返身又沒有戴好防護器材，致使面罩漏氣而吸入氯氣，導致自身中毒。

　　5．該車間安全管理不到位，平時抓安全馬虎不嚴；安全培訓不到位，操作人員安全知識生疏；安全技術嚴重缺乏，配置的防護器材形同虛設；防護器材人人都學過，但都忘在了腦后，關鍵時刻不會使用。
 
教訓與措施（4）

　　1．責任追究時，該車間主任一再辯解他這起事故該定什么性質，第一次進入毒氣現場為什么沒有中毒，中毒應是事出意外。安技部門回答很明確，他是冒險蠻干行為，平時膽大僥幸慣了，助長了他這種視安全為兒戲的馬虎作風。

　　2．安技部門責令供應部門對該車間所有在用氯氣鋼瓶，交由襄樊市壓力容器檢測站檢測。鋼瓶該淘汰的淘汰，瓶閥該換的全部更換，逐臺建立檢驗、灌裝、使用臺帳。

　　3．安技部門幫助該車間制訂了安全技術培訓計劃，對該車間在崗人員每月進行一次安全技術培訓，舉行化學事故救援演練，提高全員處理危險化學品事故和預防事故的技能。

　　4．在該車間儲存氯氣庫房門側和丙車間門側各挖修一個2m見方的石灰池子，長年儲滿石灰水，以備氯氣瓶萬一泄漏時，滾入池內，消除氯氣對人體的浸害和對環境的污染。

　　5．安技部門協助該車間建立健全了氯氣、環氧丙烷、片堿、甲醇、甲醛、碳酸二甲酯等幾種危險化學品的生產、儲存、運輸、銷售、使用安全管理制度；并不定期地嚴格檢查和考核，加強了對該車間危險化學品的雙層管理力度。