1994年2月17日，湖南岳陽氮肥廠甲胺分廠發(fā)生泄漏事故，死亡3人，中毒4人，直接經(jīng)濟損失約157萬元，停產(chǎn)1個月。
　　
　　事故經(jīng)過：
　　
　　2月13日，湖南岳陽市氮肥廠甲胺分廠合成崗位低溫換熱器因內(nèi)漏導(dǎo)致轉(zhuǎn)化率低而停車安排檢修。2月15日堵內(nèi)漏并拆換了法蘭密封墊，20時檢修完畢，作了水壓試驗未發(fā)現(xiàn)泄漏，便開車升溫。2月16日中班轉(zhuǎn)入正常運行。2月17日3時10分，換熱器的封頭法蘭新更換的金屬纏繞墊突然被容器內(nèi)介質(zhì)沖壞，大量液氨、甲醇混合氣從泄漏點向外噴出、擴散，形成東西長約200m，南北長約100m的混合氣覆蓋區(qū)。現(xiàn)場作業(yè)人員中有7人中毒，其中，3人因中毒嚴重死亡，4人送醫(yī)院搶救脫離危險。事故發(fā)生后，全廠干部職工聞訊及時趕赴事故現(xiàn)場，消除引爆條件，切斷泄漏氣源，用5臺消防水車強制稀釋有毒氣體，到5時30分，事故現(xiàn)場已被控制。
　　
　　事故分析：
　　
　　造成這起事故的直接原因，是未按圖樣要求更換法蘭密封墊。低溫換熱器封頭法蘭密封墊圖樣要求為金屬包石棉墊，2月15日檢修更換的是金屬纏繞墊，當(dāng)設(shè)備工作壓力升高后，金屬纏繞墊靠北方向薄弱點被內(nèi)壓沖壞，內(nèi)部介質(zhì)突然大量外噴，釀成事故。造成事故的主要原因是檢修完成后，未嚴格按規(guī)程對容器進行水壓試驗和氣密性試驗，埋下了事故隱患。同時，設(shè)備檢修質(zhì)量存在問題是事故發(fā)生的重要原因。在安裝封頭法蘭時沒有按照緊固螺栓的方法操作，使整個法蘭受力不勻；而且，28個法蘭螺栓未完全上滿，空缺了1個。當(dāng)班操作工及維修工未及時發(fā)現(xiàn)事故苗頭，沒有加強巡回檢查。
　　
　　事故教訓(xùn)與防范措施：
　　
　　(1)針對甲胺生產(chǎn)危險性的特點，配備足夠的安全器材，加強職工的訓(xùn)練，提高應(yīng)急處理能力。在壓力容器管理中建立嚴密，的管理措施，防范事故的再次發(fā)生。
　　
　　(2)充分發(fā)揮甲胺分廠內(nèi)水的余熱，在主要裝置設(shè)置水簾，全廠增設(shè)5個消防栓，針對事故源集中水溶，防止或減少有毒氣體擴散。
　　
　　(3)以這起事故為教材，在全廠干部職工及臨時工中深入開展安全教育，人人對照崗位職責(zé)檢查自己的工作，找差距、定措怖，提高工作標準，加強安全管理。同時全廠進行一次全面細致的安全大檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改。
　　
　　(4)組織全廠干部職工按照各自職責(zé)認真學(xué)習(xí)各項有關(guān)規(guī)程、規(guī)章制度及化工安全知識，定期進行考試、考核，逐步提高職工隊伍的技術(shù)素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。