徑1000mm和1050mm管道連接處破碎部位上方土體塌冒，造成作業(yè)人員被困；塌冒事故發(fā)生后，救援現(xiàn)場指揮人員缺乏應(yīng)急救援知識，盲目向被堵管道內(nèi)輸入工業(yè)氧氣，施救不當(dāng)，導(dǎo)致被堵管道內(nèi)形成富氧環(huán)境，可燃物質(zhì)發(fā)生燃燒是事故發(fā)生的直接原因。

    1．按照《人工掘進頂管及其豎井專項施工方案》的要求，當(dāng)頂管開挖面及管頂部位遇有粉細(xì)砂及砂礫石土層時，應(yīng)采用灌注水玻璃漿液的加固措施，防止頂進過程中產(chǎn)生坍塌。經(jīng)調(diào)查，頂管作業(yè)全線未采取任何防止坍塌、加固土層的措施。

    2．經(jīng)北京市理化分析測試中心和北京氣體協(xié)會專家檢測分析，救援過程中輸入的氣體氧氣含量為95.6%。經(jīng)計算，被堵管道內(nèi)的氧氣濃度至少為49.5%，若考慮氧氣不能很快均勻擴散的特性，輸氧口附近的濃度應(yīng)該達90%以上，形成富氧環(huán)境，導(dǎo)致被困人員頭發(fā)、衣物等可燃物質(zhì)在富氧環(huán)境中燃燒，造成被困人員缺氧窒息死亡。

    （二）間接原因

    1.施工現(xiàn)場安全管理混亂。未對頂管作業(yè)人員實施必要的安全培訓(xùn)教育；未對直接作業(yè)人員實施技術(shù)交底，安全技術(shù)交底不到位；未按照規(guī)定配備有限空間作業(yè)必要的安全設(shè)備設(shè)施和勞動防護用品；未執(zhí)行建設(shè)單位和監(jiān)理單位的要求，在未制定破管作業(yè)專項方案和采取有效的防護措施的情況下，冒險組織破管作業(yè)。

    2.工程分包管理混亂。總承包單位確定的項目經(jīng)理長期未能到崗履行管理職責(zé)，未對專業(yè)分包工程項目實施有效的監(jiān)督管理，未明確總承包單位和專業(yè)承包單位對施工現(xiàn)場的安全管理職責(zé)；專業(yè)承包單位違反規(guī)定，將勞務(wù)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位，且未設(shè)立項目管理機構(gòu)管理所承包工程的施工活動；勞務(wù)工程承包單位又將勞務(wù)工程非法轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的個人。

    3.施工監(jiān)理不到位。監(jiān)理單位未有效督促專業(yè)承包單位按照有限空間作業(yè)和施工方案的要求組織施工；未監(jiān)督發(fā)現(xiàn)勞務(wù)工程非法分包和轉(zhuǎn)包行為；未能有效落實建設(shè)單位停止頂管施工的要求，及時下達停工指令。

    三、事故責(zé)任分析及處理意見

    （一）懷柔新城中高路道路工程排水專項工程現(xiàn)場工長鄧×1，作為施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未按照《人工掘進頂管及其豎井專項施工方案》和《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》的要求，組織作業(yè)人員實施頂管施工；在項目部已明確提出停止施工要求的情況下，仍然組織作業(yè)人員冒險施工；事故發(fā)生后，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》的規(guī)定，盲目組織施救，使用工業(yè)氧氣對密閉空間通風(fēng)換氣，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《刑法》的規(guī)定，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

    （二）懷柔新城中高路道路工程項目部副經(jīng)理鄧×，作為該工程項目部的實際負(fù)責(zé)人，違反《人工掘進頂管及其豎井專項施工方案》的要求，頂管施工中對作業(yè)面未采取土層加固措施；未針對頂管施工制定有限空間作業(yè)的專項施工方案、安全作業(yè)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施；在明知頂管作業(yè)時常出現(xiàn)砂石塌冒的情況下，未能有效督促施工作業(yè)人員立即停止施工；事故發(fā)生后，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》的規(guī)定，盲目組織施救，使用工業(yè)氧氣對密閉空間通風(fēng)換氣，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《刑法》的規(guī)定，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

    （三）日月通達公司總經(jīng)理于××，作為專業(yè)分包單位和八分公司的主要負(fù)責(zé)人，對頂管施工工程的監(jiān)督檢查不到位，沒有發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場未按施工方案組織施工的行為，未能及時消除施工現(xiàn)場的安全隱患；未按照《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》第4.3.1條規(guī)定，針對頂管作業(yè)配備必要的安全設(shè)備設(shè)施和勞動防護用品。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第17條第4項和第18條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第81條第2款的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其10萬元罰款的行政處罰，并責(zé)成市政二公司給予其行政記大過處分。

    （四）市政二公司總經(jīng)理張××，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未能采取有效措施督促、檢查本工程項目的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并制止工程項目部主要管理人員長期未能到崗履行管理職責(zé)等違規(guī)現(xiàn)象；未能及時消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第17條第4項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第81條第2款的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其5萬元罰款的行政處罰，并責(zé)成市政集團給予其行政記過處分。

    （五）懷柔新城中高路道路工程項目部經(jīng)理竇××，作為本項目的主要負(fù)責(zé)人，長期未到崗履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對項目工程實施有效的監(jiān)督管理，對項目施工中的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，未及時消除事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第21條第2款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。鑒于項目部指定鄧×為項目部實際負(fù)責(zé)人，竇××本人在事故發(fā)生前尚未承擔(dān)項目部的實質(zhì)性管理工作，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第58條規(guī)定，由建設(shè)行政主管部門給予其吊銷執(zhí)業(yè)資格的行政處罰。

    （六）市政二公司生產(chǎn)副經(jīng)理段××，主管本單位安全生產(chǎn)工作，未針對懷柔新城中高路工程的安全生產(chǎn)情況實施有效的安全檢查；對項目經(jīng)理長期不到崗履行管理職責(zé)的行為失管失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。責(zé)成市政二公司給予其行政記大過處分。

    （七）懷柔區(qū)懷柔鎮(zhèn)南關(guān)村黨總支部書記、村主任劉××，作為圣鼎天城公司的股東和實際控制人，在非法承攬懷柔新城中高路道路工程中污水管線頂管作業(yè)的勞務(wù)工程后，再次將工程非法轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的個人，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項的規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    （八）日月通達公司未按照規(guī)定設(shè)立項目管理機構(gòu)對所承接的專業(yè)分包工程實施管理；違反規(guī)定將勞務(wù)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)，對圣鼎天城公司非法轉(zhuǎn)包給個人的行為未實施有效的監(jiān)督管理；違反施工方案要求，在頂管作業(yè)時未采取土層加固措施，未針對破管作業(yè)制定專項方案，采取有效的防護措施；未按照規(guī)定配備有限