1、事故經過

　　2005年7月28日23點48分，煉鐵廠看水工孫某在與同班員工白某、程某更換風口鏡時，吸入泄漏的煤氣使其煤氣中毒，在孫某中毒后被白某、程某及時發現，將其送到高爐出鐵平臺梯子處向煤氣防護站人員匯報，在煤氣防護站人員進行緊急救護的同時，煉鐵廠安全員也及時趕到現場，了解事故發生經過和救護情況。看到孫某頭腦清醒，但四肢無力且伴有抽搐現象，煉鐵廠安全員立即征求煤氣防護站工作人員是否將其送到就近醫院進行救護，在征得煤氣防護站人員同意的情況下，23點50分，在向總調度室、公司安全主管和廠領導匯報事故經過的同時，要求總調度室派車將中毒人員送往醫院。24點02分，總調派車來到事故現場，煉鐵廠派周某、白某和煤氣防護站一人把孫某送到市人民醫院進行救護。經醫院搶救已脫離危險。在送走煉鐵廠孫某后，煤氣防護站人員發現煉鐵廠程某也有煤氣中毒現象，立即對其進行吸氧。二十分鐘后，程某已基本正常。煤氣防護站人員在看到程某已恢復正常，要求煉鐵廠送程某回家休養恢復。

　　2、事故分析

　　（1）、煉鐵廠員工對煤氣知識掌握得不夠。經事后了解，煉鐵廠孫某在7月28日21點左右已出現嘔吐現象，如果對煤氣中毒的知識了解，立即進行采取吸氧措施，就不會引起煤氣中毒加重。

　　（2）、煉鐵廠對便攜式煤氣報警器的分配不合理。煉鐵廠在領用煤氣報警器后，沒有合理的分配，把報警器分配給一些不重要的崗位。

　　（3）、煉鐵廠沒有嚴格執行投產安全措施方案。在確定投產安全措施方案時，公司生產指揮中心安全部門主管根據煉鐵廠要求配備防護人員，要求動力廠煤氣防護站對煉鐵廠上爐操作人員進行監護。煉鐵廠看水工在操作過程中，沒有通知煤氣防護站人員進行監護。

　　3、防范措施

　　（1）、加強員工安全知識的教育和培訓，重點是煤氣防護知識的培訓，加強員工對煤氣知識的了解，增強員工的聯互保責任觀念。

　　（2）認真對員工進行事故應急預案的學習，、尤其是煤氣中毒后救護措施的學習。

　　（3）、在本單位進行認真的反思，對重點崗位及時配備煤氣報警儀，尤其是巡檢崗位的配備。

　　（4）、動力廠煤氣防護站應增設2副擔架，四個氧氣袋。以便于出現事故時進行緊急救護。