事故經過

　　石油化工廠204車間聚合工段在2004年4月16日車間早調會上，提出G355B泵(正己烷泵)需檢修。4月18日，機械員王某開出檢修票，并安排檢修人員檢修G355B泵。車間檢修員張某聯系值班長劉某進行設備交出，值班長劉某到現場打開G355B泵的進出口倒淋，發現無物料泄出，拆去壓力表也無物料泄出，只有少量煙霧。值班長劉某將設備交出，機修組組織檢修。此時正值交接班時，值班長劉某向三班值班長交班后下班，檢修人員于16：40左右到現場檢修，三班值班長段某、班長周某在現場監護，檢修工華某、張某、侯某拆開G355B泵出口法蘭時無物料泄出，此時恰至巡檢時間，他們隨即離去。隨后檢修人員張某、侯某開始拆卸G355B泵的人口法蘭，當張某拆松G355B泵的入口法蘭兩個螺栓時，管線里余存的TEA--正己烷溶液噴出遇空氣著火，將處在G355B泵東側的侯某雙腿及臀部燒傷，送至蘭化醫院。經醫院診斷為：燒傷面積20％，屬Ⅱ度燒傷。

　　事故原因

　　1、工藝對設備倒空不徹底。當班值班長在對該泵倒空過程中拆開壓力表后沒有物料泄漏，即認為管線是空的，沒有意識到TEA沉降結晶堵塞管線和倒淋，致使系統內的TEA一正己烷沒有徹底倒空干凈。是這起事故發生的重要原因。

　　2、危害因素識別不清，倒空方案存在缺陷。由于G355泵較長時間沒有使用，TEA沉降結晶使該泵內的TEA濃度增大，當TEA泄出時，高濃度的TEA見空氣著火。但車間對這一危害識別不清，沒有制定安全的倒空方案，說明車間在管理上存在較大的漏洞。這是造成事故的主要原因。

　　3、檢修人員缺少個人防護意識。機械員王某對TEA-正己烷的危害性沒有足夠的認識，沒有要求作業人員佩戴特殊的個人防護用品。

　　事故教訓

　　l、每次停車后，要用氮氣將泵內及管線內的TEA倒到系統內，不能使TEA在泵及管線內濃度增加而結晶。

　　2、針對G355泵檢修的特殊性，制定完善倒空G355泵的方案。

　　3、作業人員必須穿戴防護服、防護鞋、防護頭盔，做好自我保護。