事故經(jīng)過(guò)

　　2006年10月21日下午15時(shí)，某藥廠固體制劑車間搖擺制粒崗操作工王某正在進(jìn)行闌尾靈顆粒制粒操作。搖擺顆粒機(jī)經(jīng)連續(xù)工作，機(jī)身溫度已經(jīng)很高，由于物料軟材較黏，出粒不是很順暢，王某顯得手忙腳亂。此時(shí)另外崗的操作工呂某來(lái)制粒崗取工具，隨手幫忙將搖擺制粒機(jī)上的半撮子料倒入料斗內(nèi)，由于添料過(guò)多，造成機(jī)器憋車。按照操作規(guī)程要求，此時(shí)應(yīng)停機(jī)處理后才能恢復(fù)工作。王某為了及早完成生產(chǎn)任務(wù)，沒(méi)有及時(shí)停機(jī)處理，而是取來(lái)一桶酒精，一邊帶著膠手套向料斗內(nèi)撣加酒精，一邊點(diǎn)動(dòng)晃車。由于機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)熱，物料中的酒精迅速蒸發(fā)，排風(fēng)機(jī)未能及時(shí)將酒精氣體排出，造成機(jī)器周圍酒精濃度過(guò)高，被電源控制箱(非防爆)產(chǎn)生的電弧引燃。同時(shí)將王某的手套和工作服胸前部位附著的酒精引燃，王某一邊自救，一邊喊人，燃燒的酒精將其頸部灼傷。在隔壁崗位工作的維修工郭某、唐某等迅速拿了4只干粉滅火器參與滅火，(其中3支沒(méi)打開(kāi)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是保險(xiǎn)銷未完全脫開(kāi))。同時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)的未用酒精拿走。幾位同事使用干粉滅火器將料斗內(nèi)火苗撲滅，并向車間進(jìn)行了匯報(bào)。事故發(fā)生后，車間將王某送入醫(yī)院救治。

　　事故原因

　　1.直接原因：人的不安全行為。操作工呂某違反勞動(dòng)紀(jì)律，幫倒忙做了自己不該做的事，致使搖擺制粒機(jī)因投料過(guò)多憋車。操作工王某沒(méi)有執(zhí)行操作規(guī)程中“設(shè)備出現(xiàn)過(guò)熱和機(jī)械故障時(shí)，必須停機(jī)排除后，方能重新啟動(dòng)運(yùn)行”的規(guī)定，違反工藝紀(jì)律直接向料斗內(nèi)撣加酒精，并且強(qiáng)行起車，屬于嚴(yán)重的違章作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

　　2.間接原因：物的不安全狀態(tài)。發(fā)生事故的搖擺制粒機(jī)是一臺(tái)老式設(shè)備，啟動(dòng)箱屬于非防爆型，不適宜含酒精物料的生產(chǎn)，與之配套的通風(fēng)系統(tǒng)雖經(jīng)多次改造，也與生產(chǎn)物料不匹配，阻力過(guò)大，不能將生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的酒精蒸氣迅速排出，致使局部酒精濃度過(guò)高，達(dá)到了著火點(diǎn)。

　　3.管理因素：

　�。�1）車間對(duì)員工的教育管理不到位，操作人員安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)存在的安全隱患和可能發(fā)生的事故認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)了非崗位人員違反勞動(dòng)紀(jì)律，串崗操作，崗位操作工為搶工時(shí)嚴(yán)重違章的行為。

　�。�2）設(shè)備老化、通風(fēng)不暢也曾作為問(wèn)題提出，但因生產(chǎn)任務(wù)忙沒(méi)有及時(shí)解決，埋下了安全隱患。

　�。�3）固體制劑車間的事故應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)還不到位，事故發(fā)生時(shí)，個(gè)別職工還不會(huì)使用滅火器。

　　預(yù)防措施

　　針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)會(huì)同車間進(jìn)行了認(rèn)真分析，分別對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行了處罰，并制定了以下防范措施。

　　1.對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患進(jìn)行認(rèn)真地檢查，對(duì)硬件設(shè)施的不完善實(shí)施整改。淘汰老式的搖擺制粒機(jī)，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行徹底改造，力求達(dá)到本質(zhì)安全。

　　2.加強(qiáng)對(duì)職工的勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律教育，增強(qiáng)廣大職工的安全意識(shí)，自覺(jué)執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　3.加大對(duì)車間安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況的考核力度，以確保安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和安全措施落實(shí)到位。

　　4.根據(jù)固體制劑車間的生產(chǎn)特點(diǎn)，編制事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)崗位操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高廣大職工識(shí)別危險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和自我保護(hù)的能力。

　　5.工廠將此次事故作為典型案例，組織全廠職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓大家吸取教訓(xùn)，避免同類事故重復(fù)發(fā)生。