事故經過：401J/JS是尿素車間熔融泵，泵入口是來自二段蒸發器（402F）出口送至尿素造粒噴頭（601L）造粒的壓力提升泵。4月13日9時辦工作票對401JS進行檢修。9時35分鉗工拆完該泵，由當班班長，設備技術員幫助送至鉗工工作間。拆泵期間設備技術員、生產班長、崗位操作工一直在場監護。約10時50分鉗工冷德純在處理泵體密封面時被泵出口管線噴出的尿素液體燙傷。

　　事故原因：401J、JS泵運行近30年，工藝管線沖洗水線預熱水線、出口、入口閥沒任何改動。30年來沒有發生此類事故，事后多方面找原因，并分析泵出、入口閥沒有內漏現象。并對工藝管線分析，認為泵出口閥距離泵出口較遠，橫向4米縱向1.74米的管線為直角彎，而泵的沖洗水線離泵出口較近。在停泵時，橫向4米的管線沖不到成為死角而留有部分殘存尿液。事后對現場情況分析，當時鉗工拆走泵時沖洗水閥是關閉的，冷空氣進入管線使橫向管尿液產生局部結晶，加之管線外部是0.28MPa夾套伴熱蒸汽，冷空氣進入后使尿液膨脹把結晶部位沖開，尿液從橫管流入豎管后進入到泵體內，由于位差1.74m，當尿液落入泵體內行成噴濺把鉗工冷德純燙傷。

　　事故教訓：1、風險識別不到位，在檢維修過程中對橫向4米的管線內殘存的尿液沒有識別出來，反映出工作中不嚴不細。2、按生產經驗組織生產，沒有對原設計管線的合理性進行論證。3、對現場檢修人員監護不夠，在鉗工拆泵時崗位人員、班長、設備員在現場，泵拆走后就無人管理現場，使鉗工第二次作業燙傷。