2008年11月12日18：45分，化產車間二系鼓冷工段發生一起燙傷事故，事故造成一人輕微燙傷。

    統計類別：現場操作

    發生地點：化產車間二系鼓冷工段

    事故類別：下液燙傷

    事故性質：違章作業

    嚴重級別：一般事故

    經濟損失：無

    一、事故經過

    根據工作計劃2008年11月12日二系鼓冷班清掃3號初冷器。11月12日18：45，由操作工***先關閉3號初冷器下液總閥門，后關閉頂部熱氨水噴灑，打開3號初冷器下段熱氨水噴灑，19：15分***關閉3號初冷器下段噴灑，初冷器清掃完畢。趙##和董**發現3號下段水封堵塞，然后打開水封伴熱，開水封放空閥門8扣，在21：00發現水封還沒有吹透，于是就接入DN25臨時蒸汽管，21：50分3號下段水封吹透，撤DN25臨時蒸汽管。放下液時董**發現3號初冷器下液管堵塞，關閉2個下液分閥門，打開下液總閥門10扣，開DN80蒸汽管進行吹掃，蒸汽閥門開度1/2后董**和郝**撤離水封到平臺處等候，22：20下段水封液面突然升高10cm，蒸汽夾帶氨水從水封防爆口躥出，噴到水封平臺上站立的董**、郝***身上，其中郝江紅被噴到背面，董**被噴到正面，臉部有灼熱感，**立即打電話通知調度員***打120送往醫院就醫，同時趙**立即關閉DN80蒸汽吹掃閥門，到醫院清洗面部后確診為面部受刺激性液體灼傷。

    二、事故原因

    1、事故直接原因

    （1）初冷器下液管蒸汽閥門開度大、壓力高，導致下液管凍堵消除后，下液迅速急速落下并從放暴口噴出。

    （2）操作工董榮站立位置距水封防爆口太近，對處理凍堵工作，清掃風險預想不足，規程執行不到位。

    2、事故間接原因

    （1）夜間天氣驟冷加之煤氣中石墨較多，造成初冷器容易堵塞。

    （2）水封加熱閥門開度較小，水封底部溫度低。

    （3）帶班長趙***安排工作不細，考慮不周，清理初冷器，安全措施安排不到位。

    （4）化產車間主任工程師董**初冷器清掃操作培訓不到位，員工安全管理不到位。

    （3）化產車間尤其對防凍堵工作培訓不到位，安全培訓教育不到位，安全管理有待加強。

    三、事故安全措施

    （1）清掃安排在白班處理，必須夜間處理的車間派專人現場指導。

    （2）水封加熱閥門增開到三扣，保障水封底部溫度60度。

    （3）初冷器停用時下段水封內焦油排放干凈，換成氨水。

    （4）強化員工安全意識，清掃水封時操作工應避開水封防爆口3米。

    （5）清掃初冷器下液管道時，DN80蒸汽閥門開度不應該超過1/3。

    （6）組織廣大員工認真學習冬季防凍堵措施及操作規程，提高員工防凍堵操作及處理凍堵操作水平。