摘要：對一起反應釜氯氣泄漏造成2人死亡的事故進行分析。對事故根本原因進行了分析；從反應釜的銘牌資料、設計參數、材料及投用后的檢測、使用情況分析設備存在的問題；從反應釜管理人員設置、操作規程、登記檢測、安全附件選用、防范演練、防護用品等方面提出建議措施。

　　1 事故經過

　　2005年4月27日22時55分左右，某化工廠一臺反應釜（滴加罐）發生C1₂泄漏事故，造成2名操作工中毒死亡，其余操作工因及時從2m多高的操作臺跳下逃離而未受傷害。

　　2 檢查情況

　　該臺反應釜無出廠銘牌及資料，設計參數不明，反應釜內筒及夾套材料為碳鋼。內筒使用介質為HC1、C1₂，使用參數：內筒壓力為常壓；夾套介質為水蒸氣，夾套使用壓力為0.4MPa左右；操作溫度，內筒≤200℃，夾套≤165℃。內筒及夾套封頭型式采用橢圓型，支座型式為懸掛式，內筒襯有搪玻璃。經檢查，搪玻璃完好。反應釜結構見圖1。作為壓力容器，該設備投用后一直未經特種設備檢測部門檢驗。

　　1.出料口; 2.冷卻水進口; 3.內筒; 4.夾大; 5.攪拌裝置; 6.懸掛架; 7.蒸汽進口; 8.釜蓋; 9.入孔; 10.機械密封; 11.真空管; 12.電機

　　圖1 反應釜結構簡圖

　　3 事故分析

　　從事故現場分析，該起事故主要是由于操作失誤引起的。操作工誤把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁酯生產用的鹽酸滴加罐，使滴加罐內產生壓力，真空管突然破裂而引起真空管內HC1和Cl₂外泄，是致使2人中毒身亡的根本原因。

　　根據GB5044《職業性接觸毒物危害程度分級》，氯氣為Ⅱ級（高度危害）介質，車間空氣中氯氣最高允許濃度值為0.1~1.0mg/m³，呼吸道吸入半數致死濃度值LC₅₀ 為200~2000mg/m³，即當呼吸道吸入0.2~2gCl₂時就可能造成人員中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬間外泄的Cl2濃度遠遠超過標準的規定。

　　該反應釜僅在筒體及夾套上裝設1只壓力表，壓力表未經校驗；從鍋爐房出來的蒸汽未經減壓直接進入反應釜夾套，使用壓力完全由鍋爐“控制”（該廠鍋爐型號DZL4-1.25-AⅡ，鍋爐出口蒸汽額定壓力為1.25MPa），反應釜上未裝安全泄放裝置，當反應釜產生壓力時，壓力無處泄放而致使真空管破裂。從廠方了解到，Cl2泄漏2min后，1工人身穿防護服，更換了破裂的真空管，并對管道內的Cl2進行中和，遏止了Cl₂進一步泄漏，防止了事故的進一步擴大。

　　4 反思及建議

　　（1）使用單位應配備專（兼）職人員管理反應釜，專（兼）職人員應具有相應的專業培訓，并制定生產工藝規程；應定期對操作人員進行專業培訓，并定期到車間掌握設備使用狀況，以保證設備能安全正常運行。

　　（2）應完善操作規程，操作人員應持有壓力容器上崗證，對生產工藝應熟悉，并能按操作規程熟練操作。

　　（3）反應釜這類壓力容器必須領取使用登記證，并經特種設備檢驗部門檢驗合格后方可使用。使用單位應根據檢驗情況，建立壓力容器管理臺賬，并建立報檢制度，保證設備在檢驗有效期內。

　　（4）對安全附件不可掉以輕心，安全附件應合理選用及安裝，安全閥泄放管應接到安全地點，并對超壓時泄放的酸性物質有中和措施，壓力表量程應為工作壓力的1.5~3.0倍，保證壓力數據讀取的準確性。安全附件定期校驗，安全閥每年1次，壓力表半年1次，以確保安全世界人民附件動作靈敏可靠，真正起到安全保障作用。

　　（5）由于Cl₂具有毒性，為防止泄漏，建議法蘭連接采用金屬纏繞石墨墊片，并定期檢查、更換法蘭墊片，以確保閥門法蘭連接處密封可靠。

　　（6）操作車間應保持良好通風，車間Cl₂濃度≤1.0mg/m³，并定期化驗空氣中Cl₂含量，以防操作人員中毒。

　　（7）建立預警機制，定期組織相關人員進行事故防范演習，提高事故應變能力，一旦發生事故時，能及時采取正確措施，將事故造成的損失低到最低程度。

　　（8）氯氣使用單位應配備防護服裝，在操作時，應穿戴好防護服。

　　信息來源:《化工安全與環境》2005.44（責任編輯：閆文）