1991年9月3日,江西省上饒地區上饒縣沙溪鎮發生一起特大有毒氣體泄漏中毒事故,造成595人中毒,其中死亡37人,受災面積27萬平方米。
1.事故經過
1991年9月2日下午,江西省貴溪縣農藥廠租用的上饒縣個體戶一輛“日野”牌貨車,車廂上裝載一臥式槽罐(臨時性固定),內裝2.4噸一甲胺,從上海返回貴溪。車內坐有司機謝某、貴溪農藥廠儲運員鄭某和搭車的貴溪供銷貿易中心職工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3時左右,汽車行經上饒縣沙溪鎮時,押車的鄭某因其父母家住該鎮,便違反有毒氣體運輸的有關規定,要司機將汽車開進人口稠密的沙溪鎮新生街。在開往押運員鄭某家途中,距街口28米處,發現馬路右側有一高約0.5米、寬約二分之一馬路的礫石堆,司機謝某和押運員鄭某未下車察看路情,強行偏左行駛(此時仍為二擋車速),致使罐體上部液相管閥門與左邊伸進馬路1.2米,粗85毫米,離地面高2.3米的桑樹杈相撞,導致閥門下部接管部位折斷。頓時,大量劇毒的一甲胺液體迅速汽化,并由斷口處噴出。車內4人聞到異味后,立即離開汽車,邊跑邊喊,但因居民熟睡,只有部分群眾驚醒后跑離危險區域。槽罐內2.4噸一甲胺迅速外噴,致使周圍23萬平方米范圍內的居民和行人中毒。中毒人數總數達595人,其中當場死亡6人,到醫院接受治療的589人。在接受治療的傷員中,有156人因重度中毒住院。截至9月29日24時止,累計有37人因中毒過重經搶救無效死亡,其中男性17人,女性20人。此外,現場附近牛、豬、雞、鴨等畜禽和魚類大批死亡,樹木和農作物枯萎,環境被嚴重污染,給當地人民群眾的生命和財產造成了嚴重損失。
2.事故原因
(1)事故直接原因
押運員鄭某指使司機謝某將汽車駛離320國道線,開進沙溪鎮新生街,碰到桑樹枝干,掛斷車上槽罐液相管閥門,致使罐內一甲胺全部外泄。鄭、謝的違章行為是造成這起事故的直接原因。
(2)事故間接原因
該起事故涉及的司機謝某和車輛均是貴溪農藥廠臨時雇用的(個體),而且是第一次裝運一甲胺,上崗前廠方未給予任何安全教育和培訓,司機缺乏運送易燃易爆、有毒有害危險品的安全知識,司機也不知道自己裝運的一甲胺有什么危險,更不知道國家對裝載、運輸這類危險有毒物品有什么規定和要求。
貴溪農藥廠未按該廠企業管理標準,制定危險物品運輸安全措施;沒有對雇用的個體戶謝某去上海染料化工廠裝運一甲胺進行安全教育;沒有交待安全運輸注意事項;沒有發給必要的安全防護用具。貴溪農藥廠的所作所為是導致這起事故發生的重要原因。
(3)事故技術因素
貴溪農藥廠的這臺一甲胺運輸罐是1983年從遼寧錦西化機廠購買的。購進時是液化氣槽車(供生產新產品原料運輸用),由于新產品不成功,該車停用。廠方為了使汽車部分得到充分利用,于1985年6月將車和罐解體,罐不用,車用于運輸。1988年2月農藥恢復生產,一甲胺運輸槽罐不夠用,該廠于1988年6月份和鷹潭市鍋檢所聯系將原罐改造利用。7月份雙方簽訂協議,委托鷹潭市鍋爐壓力容器檢驗所改造。9月份改造完畢并經該所檢驗合格并發給了使用證。1989年曾有一次在江山化工總廠運一甲胺時發現有泄漏現象。1991年1月9日該廠為防止泄漏,在原罐體的閥門上又增加了一只高440毫米的閥門和接管。正是由于此超高的新增閥門的接管部分撞到桑樹杈,使閥門根部折斷,造成了一甲胺外泄。
3.事故處理
根據調查認定,這是一起違章運輸化學危險物品的責任事故。
江西省人民政府于1991年10月12日向國務院行文報告事故調查及結案情況。其中,對責任的認定及對當事人處理情況如下:
①駕駛員謝某將汽車駛離320國道線,開進沙溪鎮新生街,在路況不好的情況下,車速較快,判斷不力,措施失當,車頂閥門碰到桑樹枝干,掛斷車上槽罐液相管閥門,致使罐內一甲胺全部外泄。謝在這起事故中負主要責任。
②駕駛員謝某違章運輸化學危害物品,違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第35條、第36條和中華人民共和國交通部《汽車危險貨運運輸規定》第8.2條和第8.5條“運輸危險貨物的車輛嚴禁搭乘無關人員,途中應經常檢查,發現問題及時采取措施;車輛途中臨時?、過夜,應安排人員看管”的規定。在該起事故處理中,給予黨紀處分。
③采購員(押車員)鄭某,擅自指使司機將車開進沙溪鎮。違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第36條“裝運化學危險物品的車輛(火車除外)通過市區時,應當遵守所在地公安機關規定的行車時間和路線,中途不得隨意停車”和中華人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規定》第8.2條“裝載危險貨物的車輛不得在居民聚居點、行人稠密地段、政府機關、名勝古跡、風景游覽區停車。如必須在上述地區進行裝卸作業或臨時停車,應采取安全措施并征得當地公安部門同意。運輸爆炸品、放射性物品及有毒壓縮氣體、液化氣體,禁止通過大中城市的市區和風景游覽區。如必須進入上述地區,應事先報經當地市、縣公安部門批準,按照指定的路線、時間行駛”的規定并造成特大事故。在該起事故處理中,鄭某受到開除廠籍處分。
④供銷科副科長朱某沒有履行自己的安全管理職責,違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第4條“生產、儲存、經營、運輸和使用化學危險物品的單位,必須建立健全化學危險物品安全管理制度”和中華人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規定》第9.1條“運輸、裝卸危險貨物的單位必須認真貫徹‘安全第一,預防為主’的方針,建立健全安全和消防管理制度,對管理、行車人員應進行安全消防知識的教育和業務技術培訓”以及第10.1條“運輸、裝卸危險貨物的單位,必須配備必要的勞動防護用品和現場急救用品。特殊的防護用品的急救用具應由托運人提供”的規定。在該起事故處理中,朱某受到開除廠籍處分。
⑤貴溪農藥廠廠長徐某主持全面工作,是安全生產第一責任人,未嚴肅認真地督促廠有關部門制定危險物品運輸安全措施,對運輸危險物品經常雇用個體戶司機的安全教育督促檢查不力,負有領導責任。根據國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第39條“對違反本條例規定的有關人員,由有關主管部門視情節輕重給予行政處罰,構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任”和參照江西省人民政府贛府發[1989]49號文發布的《江西省職工傷亡事故調查處理辦法》第16條“有下列情形之一者,應對有關領導或人員從重處理”第六款“發生特大傷亡事故的”規定。在該起事故處理中,徐某受到撤職處分。
⑥廠長助理陳某協助廠長負責全面工作,按照上述有關規定,給予降職、降級處分。
以上責任人構成犯罪的,交由司法機關依法追究刑事責任。
4.防范措施
這是一起違反安全規定導致的特大事故,其教訓極為深刻:
①違章作業、有章不循、隨意性現象是造成該起事故的主要原因。
②企業安全教育工作不力,對化學危險品運輸管理工作松懈,安全環節嚴重失控。
③牽涉在該事故之內的鷹潭市鍋檢所,違反國家有關規定,從事與身份不符的活動,知法犯法,對該起事故的發生起了推波助瀾的作用。
④國家在化學危險品運輸、儲存、使用方面的安全法規不夠健全,配套法規少,缺乏可操作性。
為防止類似惡性事故再次發生,要做到:
①盡快制定化學危險品、槽車管理的配套法規,加強安全監督。
②嚴格控制危險有毒物品的生產、銷售、裝載、運輸、儲存、使用等各環節,涉及危險有毒物品管理工作的政府監督、檢查機構一定要各司其職,依法把好各個關口,嚴格監察,把可能誘發事故的隱患消滅在萌芽中。
③要以本次事故為例開展安全生產教育,并進行必要的緊急防護知識教育。
④督促、檢查企業(包括個體從業人員)執行安全規定和制度的情況,對有章不循、明知故犯的要依法從重懲處,等出了事故再講安全已為時太晚。