一、事故經(jīng)過

　　某年7月某日12時左右，膠南市某區(qū)甲交通管理站一輛裝運乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途徑某飯店，駕駛員和押運員離車用餐。約20min后，在烈日的暴曬下，1只200kg鋼瓶突然爆裂，泄露的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場附近108人中毒，先后送至中心醫(yī)院救治。

　　事故發(fā)生日，當?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃，最高溫度為38.7℃。

　　事故發(fā)生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200kg，4只為50kg。200kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn)，有1只200kg瓶內(nèi)尚有殘余液氨31kg；4只50kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運員持有關(guān)證件。鋼瓶運輸過程中沒有遮陽措施。

　　氣瓶充裝時間為事發(fā)前8日，充裝單位沒有相關(guān)瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關(guān)瓶號記錄，也沒有現(xiàn)場卸液氨操作的相關(guān)記錄，無法真實反應(yīng)卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。

　　滿液氣瓶于事發(fā)日9時30分左右到達用戶左右現(xiàn)場，卸氨后約11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20min；卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時10多分鐘，然后用了近1h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統(tǒng)的閥門進行操作，以瓶體結(jié)霜為確認液氨是否卸完的依據(jù)。用戶無卸液計量措施，儲槽液位計模糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。

　　在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗鋼印，最早的檢驗鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗單位。

　　破口呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710mm，寬約50mm，距下焊縫約410mm。

　　破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1mm。筒體周長約1978mm，破口最大處筒體周長約2030mm。

　　事故瓶外表面腐蝕較嚴重，瓶體表面存在大量點狀腐蝕，尤其是近焊縫處。

　　對事故瓶筒體進行測厚、金相、磁粉、射線、化學、母材和焊縫機械性能等檢驗和試驗，未發(fā)現(xiàn)嚴重超標缺陷。

　　二、事故原因分析：

　　直接原因：

　　排除氣瓶設(shè)計、制造、材料不合格等因素，造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3中可能：

　　(1)氣瓶內(nèi)存有過量氣體（液氨）。

　　(2)液氨鋼瓶超期使用，嚴重腐蝕。

　　(3)最高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運輸過程中沒有遮陽措施是發(fā)生事故的直接原因。

　　間接原因：

　�。�1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒有瓶號及操作等相關(guān)記錄；

　�。�2）用戶單位沒有嚴格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程；

　�。�3）對駕駛員和押運員培訓不到位；

　�。�4）有關(guān)部門對氣瓶充裝企業(yè)的資質(zhì)及充裝人員的培訓與監(jiān)督管理不到位。

　　三、預(yù)防措施：

　　（1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)應(yīng)當嚴格管理。

　�。�2）用戶單位對卸液工作必須高度重視，嚴格管理。

　　（3）運輸單位應(yīng)當嚴格按照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定運輸，對運輸和作業(yè)人員應(yīng)當進一步加強安全教育。

　�。�4）有關(guān)部門要嚴格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。

　　（5）有關(guān)部門要加強對氣瓶的維護保養(yǎng)和報廢處理情況的檢查。

　�。�6）有關(guān)部門要加強氣瓶充裝人員（含充裝前檢查人員，下同）的監(jiān)督管理工作。