一、事故經過

　　4月20日下午15時51分，XX局檢修部二班副班長李××（傷者,男，43歲，變電檢修高級工）作為工作負責人帶領工作班其他3位人員在220kVXX變電站辦理了第一種工作票，執行“處理#3主變變中103T0接地開關觸頭合不到位處理”工作任務。值班人員在執行安全措施時發現103B0地刀同樣存在合不到位情況，采用掛接臨時接地線的方式完成安全措施。14時20分，開始缺陷處理工作。該工作班在完成103T0接地開關觸頭缺陷處理后，在沒有辦理工作票結束和沒有匯報和知會其他人的情況下，李××擅自帶領本工作組人員轉移到1032刀閘支架處，擴大工作范圍用竹梯登上2.5米高的1032刀閘支架處理103B0地刀缺陷（刀閘靠母線側帶電）。15時51分，因與帶電的1032刀閘B相Ⅱ母側安全距離不足造成刀閘對人體搶弧放電。李××被電弧燒傷并從高處正面跌落草地。事故同時造成4個110kV變電站全站失壓的A類一般設備事故。

　　二、初步原因分析

　　（一）擅自擴大工作范圍誤登帶電設備。工作負責人帶領班組人員在工作地點的圍欄（網）內完成缺陷處理后，擅自進入非工作地點檢查處理缺陷，是事故的直接原因。

　　（二）工作負責人違反規程，本應履行監護職能卻沒有履行，明知故犯直接參與作業，使整個工作中失去安全監護。

　　（三）工作班成員沒有履行安全職能，不關心施工安全，監督規程現場實施。對擅自擴大工作范圍的行為沒有拒絕、反對，對誤登帶電設備的行為沒有及時制止和糾正。

　　三、主要暴露問題

　　（一）事故暴露基層班組人員執行規程制度不嚴。有章不循，隨意擴大工作范圍、擅自進入非工作地點帶電區域。

　　（二）基層安全基礎薄弱，特別是班組長安全管理有待加強。班組長（工作負責人）對現場工作的職責分工不明，班組人員安全職責不落實。

　　（三）班組人員安全意識淡薄，集體違章作業，對違章指揮、違章作業等不加制止，還積極配合。公司反復強調的遵章守紀和制度的剛性執行在基層單位貫徹不到底，流于表面、流于形式。

　　（四）現場安全交底工作不細不實，危險點分析及控制措施針對性不強。一些工作班成員對工作票中工作地點寫得一清二楚的帶電設備的情況甚至并不清楚。雖然填寫了危險點控制措施卡，但措施不具體，沒有提出針對現場具體安全措施。