2003年5月20日，110kV某變（線路變壓器組接線） #1主變及二側(cè)開關(guān)需進(jìn)行年度預(yù)試工作，當(dāng)值人員在執(zhí)行“#1主變由運(yùn)行改為主變及二側(cè)開關(guān)檢修”操作命令過程中，誤合“西園豐1327線路（西園1327線路的支接線）接地閘刀”，造成了一次帶電合接地閘刀的惡性誤操作事故。現(xiàn)將事故情況通報(bào)如下：

　　一、事故經(jīng)過

　　5月20日某變#1主變及二側(cè)開關(guān)進(jìn)行年度預(yù)試工作，當(dāng)值監(jiān)護(hù)人周××、操作人張×二人于6：50到達(dá)某變，開始做操作前的準(zhǔn)備工作。7:20 市調(diào)正令：（1）停用10KVⅠ、Ⅱ段母分BZT；（2）10KVⅠ、Ⅱ段母分開關(guān)由熱備用改為運(yùn)行；（3）#1主變由運(yùn)行改為主變及二側(cè)開關(guān)檢修。至7:28執(zhí)行第三項(xiàng)操作任務(wù)，因后臺(tái)機(jī)死機(jī)無法啟動(dòng)，操作方式改為就地執(zhí)行，運(yùn)行操作人員隨即將GIS裝置柜使用方式切換鑰匙切至“就地”。當(dāng)操作該項(xiàng)任務(wù)第十三步“合上西園豐1327開關(guān)線路側(cè)接地閘刀”一步時(shí)，由于對(duì)設(shè)備熟知程度不夠，監(jiān)護(hù)人周××、操作人張×對(duì)西園豐1327開關(guān)線路側(cè)接地閘刀是電動(dòng)操作還是手動(dòng)操作概念不清，錯(cuò)誤地認(rèn)為閉鎖裝置解鎖鑰匙是進(jìn)行就地操作的工具，而將GIS閉鎖裝置開放。當(dāng)操作人和監(jiān)護(hù)人商討如何操作時(shí)，監(jiān)護(hù)人周××隨口講 ：“是這樣操作的”，同時(shí)做出錯(cuò)誤的示范動(dòng)作，此時(shí)由于GIS閉鎖裝置已開放，結(jié)果誤合了西園豐1327線路接地閘刀，使某變西園1327線路跳閘；由于西園1327線路所供110kV馬園變、110kV中山變母分BZT動(dòng)作正確，雖未引起少送電、GIS裝置因選用了帶滅弧功能的接地開關(guān)而未造成設(shè)備損壞，但已造成了帶電合接地閘刀的惡性誤操作事故。

　　二、事故原因

　　1、操作人、監(jiān)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全意識(shí)淡薄、工作責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)GIS設(shè)備操作性能不熟悉。在操作中未執(zhí)行防誤解鎖的相關(guān)規(guī)定、制度，操作中嚴(yán)重違反華東《防止電氣誤操作安全管理規(guī)定》中“防誤裝置管理”之第八、九條的規(guī)定，這是導(dǎo)致本次誤操作事故的直接原因。

　　2、運(yùn)行操作人員執(zhí)行倒閘操作“六要八步”規(guī)定不力，對(duì)操作中的“三核對(duì)”走過場(chǎng)，在操作過程中，嚴(yán)重違反“八個(gè)步驟”第五、六條之規(guī)定，習(xí)慣性違章是造成本次誤操作事故的主要原因。

　　3、運(yùn)行工區(qū)對(duì)值班人員GIS組合電氣設(shè)備的操作性能培訓(xùn)重視不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)防誤操作管理規(guī)定的制度落實(shí)不到位，使得個(gè)別運(yùn)行人員的技術(shù)綜合素質(zhì)不能適應(yīng)目前電網(wǎng)發(fā)展速度與發(fā)展規(guī)模，這是造成本次事故發(fā)生的重要原因。

　　系統(tǒng)各單位接到本事故通報(bào)后，要立即組織有關(guān)人員對(duì)本次事故進(jìn)行全面地分析、討論，認(rèn)真、細(xì)致地查找本單位在安全生產(chǎn)和安全管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，采取切實(shí)可行的防范措施，確保電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。