1、事故經(jīng)過

　　1月14日11時13分，湖南500千伏民豐變電站進行刀閘檢修工作，需要“220千伏＃2母線運行，＃1母線停電轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)”，在操作220千伏＃1母母線接地刀閘時，操作人員走錯間隔，帶電誤合220千伏＃2母母線接地刀閘，母差保護動作，造成變電站220千伏母線全停。

　　2、事故原因分析

　　此次事故的原因是事故當事人違反了一系列規(guī)章制度：

　　1）在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對開關(guān)、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了湖南省電力公司“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”中關(guān)于“驗電、唱票、復(fù)誦和三核對”的規(guī)定，違反了《安規(guī)》第22條：“操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中還應(yīng)認真執(zhí)行監(jiān)護復(fù)誦制”的規(guī)定。

　　2）未經(jīng)驗電合接地刀閘，違反了《安規(guī)》第70條“在裝設(shè)接地線或接地刀閘前必須進行驗電檢查”和第73條“當驗明設(shè)備確已無電壓后，應(yīng)立即將檢修的設(shè)備接地并三相短路”的規(guī)定。

　　3）操作中為減少操作行程，監(jiān)護人和操作人在操作進行中擅自決定改變操作票順序，將第53、54項與第55、56項順序改變。違反《安規(guī)》第24條“不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”的規(guī)定，違反了湖南省電力公司《關(guān)于執(zhí)行電氣操作票和工作票制度的補充規(guī)定》的6.1.7和《安規(guī)》第21條：操作票票面應(yīng)清楚，不得任意涂改。

　　4）操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規(guī)》第24條：操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責(zé)人報告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理所《防誤裝置管理制度》。

　　5）操作中監(jiān)護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監(jiān)護職責(zé)，致使操作完全失去監(jiān)護，且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。

　　6）違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第23條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負責(zé)人或值長監(jiān)護”的規(guī)定。擔任監(jiān)護的是一名正值班員，不是值班負責(zé)人或值長。

　　7）值長隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認真核對設(shè)備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。且審票不嚴，明明知道驗電地點不可能驗到電，也沒有提出修改意見。

　　8）現(xiàn)場把關(guān)人員對重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位，婁底電業(yè)局變電運行管理所領(lǐng)導(dǎo)違反婁底局關(guān)于《各級各類人員生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督把關(guān)的規(guī)定》，沒有到現(xiàn)場把關(guān)，副站長和運行工程師雖到現(xiàn)場幫助做了一些準備工作，但在真正需要把關(guān)的時候，沒有在操作現(xiàn)場，而是在做其他工作，沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。

　　9）缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修單位做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)慣性操作，人員思想麻痹。

　　10．沒有認真吸取湖南株洲電業(yè)局220千伏滴水井變電站誤操作事故教訓(xùn)，違反了婁底電業(yè)局《關(guān)于進一步落實全面開展危險點預(yù)測和控制工作的通知》的規(guī)定，危險點分析與預(yù)控措施不到位，重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關(guān)鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。

　　3、暴露的問題

　　1）責(zé)任心不強，違章、違紀現(xiàn)象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責(zé)任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)場把關(guān)失職，操作馬虎了事，違章操作。也反映了婁底電業(yè)局執(zhí)行違章就下崗的措施不力，打擊違章心慈手軟。

　　2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。針對去年滴水井變電站惡性誤操作事故教訓(xùn)，湖南省電力公司提出了具體措施，婁底電業(yè)局雖發(fā)出了《關(guān)于開展變電站防誤裝置專項檢查的緊急通知》（婁電函【2004】63號），并進行了防誤裝置專項抽查，但工作不細，督查不力。

　　3）危險點分析與預(yù)控措施未到位。雖然危險點分析與預(yù)控措施的方法、方式符合要求，但其內(nèi)容、要求及工作程序沒有落實。在貫徹執(zhí)行時，很多方面在走過場。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關(guān)鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。從500千伏變電站暴露的問題，反映了變電站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當嚴重。

　　4）缺陷管理沒有形成閉環(huán)。對防誤裝置這樣重大的缺陷，婁底電業(yè)局民豐變電站盡管于2003年8月26日、2004年10月22日對防誤裝置的問題向超高壓公司提出書面報告，但沒有及時督促超高壓公司處理好，沒有形成閉環(huán)。

　　5）現(xiàn)場把關(guān)制度流于形式。在本次事故中，在現(xiàn)場把關(guān)的管理人員沒有履行把關(guān)職責(zé)，沒有起到把關(guān)的作用。

　　4、事故責(zé)任分析和責(zé)任人的處理意見

　　1）操作監(jiān)護人吳××（正值），在倒閘操作中，未認真履行監(jiān)護職責(zé)，走錯間隔，未經(jīng)“驗電”，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”。擅自更改操作順序，擅自拆除防誤閉鎖裝置，盲目進行操作，對本次事故負主要責(zé)任，給予開除留用察看二年處分。

　　2）操作人謝××（副值），在倒閘操作中，走錯間隔，未經(jīng)“驗電”，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”。盲目拆除防誤閉鎖裝置，盲目進行操作，對本次事故負主要責(zé)任，給予開除留用察看一年處分。

　　3）當值值長劉××，未經(jīng)現(xiàn)場核實，盲目許可使用防誤閉鎖裝置萬能鑰匙，未嚴格審查操作票，危險點預(yù)控措施不力，對復(fù)雜操作未按《安規(guī)》要求擔任監(jiān)護人，對本次事故負重要責(zé)任，給予下崗一年、行政記大過處分。

　　4）民豐變電站副站長龐××，現(xiàn)場安全把關(guān)不嚴，防誤閉鎖裝置管理不到位，疏于安全管理與教育，對本次事故負次要責(zé)任，給予扣月獎6個月、取消年終獎、行政記過處分。

　　5）民豐變電站運行專責(zé)工程師陽××，現(xiàn)場安全把關(guān)不嚴，疏于安全管理與教育，對本次事故負次要責(zé)任，給予扣月獎6個月、取消年終獎、行政警告處分。

　　6）變電運行管理所生技股副股長兼安監(jiān)員伍××，未認真履行安全監(jiān)察職責(zé)，疏于安全管理與教育，對本次事故負次要責(zé)任，給予扣月獎3個月、通報批評。

　　7）變電運行管理所生技股長龔×，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，疏于安全管理與教育，對本次事故負次要責(zé)任，給予扣月獎3個月、通報批評。

　　8）變電運行管理所副所長兼民豐變電站站長謝××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對職工安全教育不力，管理不嚴，現(xiàn)場安全把關(guān)不到位，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

　　9）運行管理所所長彭××，未嚴格履行安全第一責(zé)任人職責(zé)，對職工安全教育不力，管理不嚴，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1500元、行政記大過處分。

　　10）變電運行管理所副書記李××、副所長鄧×，對職工安全教育不力，對本次事故負一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

　　11）婁底電業(yè)局安監(jiān)科科長賀××，對安全生產(chǎn)督查不力，對本次事故負一定管理責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

　　12）婁底電業(yè)局生技科科長朱××，對安全生產(chǎn)管理不力，對本次事故負一定管理責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

　　13）婁底電業(yè)局局長湯×，對職工安全教育不力，對本次事故負一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣獎2000元、湖南省電力公司系統(tǒng)通報批評。

　　14）婁底電業(yè)局生產(chǎn)副局長蔣××，對職工安全教育不力，對本次事故負一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣獎2000元、行政警告處分。

　　15）婁底電業(yè)局黨委副書記鄒××、工會主席劉××、總工程師曾××，對職工安全教育不力，對本次事故負一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。