（一）事故概況

　　2004年10月4日12時30分左右，河北省青龍滿族自治縣境內的祖山風景區畫廊谷觀光索道突然發生迂回輪主軸斷裂事故，致使索道無法正常運行，造成部分游客滯留在索道吊廂內，無法返回到索道站。被困游客共計83人，吊廂最高的距地面約60m，最低的距地面40m。接報后，省委、省政府、市委、市政府及相關部門調動一切力量，奮力營救，至10月5日上午8時許，涉險游客全部獲救，滯留時間最長達20h，雖然無人員傷亡，但是社會影響較大，造成直接經濟損失70.8萬元。

　　事故索道類型：單線循環脈動式6人吊廂索道，平距1863.861m，斜長1928.215m，高差494m，運量300人/小時，速度0-4m/s，支架數目15座，主機320kW直流，液壓張緊，8組6人吊廂。線路長、高差大、跨度大。

　　此次事故系由索道迂回輪主軸斷裂所致。

　　（二）事故原因分析

　　1. 主軸斷裂是事故的直接原因。通過國家鋼鐵材料測試中心對斷軸測試分析斷裂的原因：

　　（1）該迂回輪主軸的斷裂是屬于一次性啟動的脆性斷裂，斷裂源是軸內部大尺寸的白點缺陷。

　　（2）迂回輪主軸所用材料不是設計圖樣要求的40Cr鋼，而是45號鋼或50號鋼。由于碳素結構鋼淬透性不如40Cr，不能保證軸件經熱處理后達到規定的韌性要求。從材料組織可以看出，該迂回輪主軸沒有經過調質處理。

　　（3）該迂回輪主軸內部存在大尺寸的裂紋性白點缺陷和嚴重的點狀偏析，屬制造質量不合格產品。

　　（4）經對軸檢測分析，發現迂回輪主軸未采用設計要求的材料，并且未經過調質處理，機械性能遠未達到設計要求。特別是軸的內部存在大尺寸的垂直軸向的裂紋性白點缺陷，造成局部強烈的應力集中進一步大大降低了軸的承載能力。由此可以得到結論，迂回輪主軸的斷裂是由于制造質量不符合設計要求，承載能力嚴重降低所致。

　　2. 設備制造質量沒有得到有效控制。發生事故的索道設備由北京順起機械公司制造，而該公司又將主軸轉包秦皇島一家公司生產，而關鍵的毛坯鍛件從唐山采購，沒有材質證明、熱處理報告、探傷報告，質量失控。

　　3. 索道運營單位應急救援工作不力。索道運營單位預案不完善，沒有在最高和最困難的地段進行救援演練，發生事故后，救援工作遲緩，乘客滯留時間過長，造成較大的社會影響。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1. 鑒于祖山索道迂回輪主軸存在嚴重制造質量問題，對同類型客運索道設備運行情況進行一次技術排查，對全國在用索道的主軸進行探傷檢查，排除可能出現的事故隱患。

　　2. 強化制造的監管。加快制造許可工作，嚴格準入制度，嚴格要求制造單位從材料選購到設備出廠的質量控制過程，對重要部件的轉包單位進行審查。

　　3. 實施安裝過程監檢。設備安裝前要加強資料審查，如材質報告、熱處理報告、探傷報告等。

　　4. 盡快制定《客運索道安全監察規定》以及相關安全技術規范，對使用單位提出設備大修的時間間隔和大修內容，對使用時間較長的設備，規定特別的安全管理辦法。

　　5. 開展應急救援工作專項整治，切實落實救援預案。成立區域性聯合救援組織，有效利用應急救援的資源；索道運營單位的救援預案要與各級政府預案有機結合起來，分工應明確。