2000年4月3日22：20，某掘進隊施工的己＜sub＞15 – 17＜/sub＞ –11060運輸機巷發生一起冒頂死亡2人的事故，其直接原因值得我們反思。

    1 事故概況

    該生產礦是集團公司最年輕的礦井，其現代化設施最好，井下機械化裝備精良，采煤工作面全為綜采，掘進、裝載機械化程度相當高。

    該掘進隊的巷道設計長度為1417m，已施工1050m。采用11＜sup＞#＜/sup＞工字鋼梯形支護，梁長3.2m，腿長2.8m。40T型刮板輸送機后跟膠帶構成出碴系統。當時巷道遇到斷層，掘進工作面大部分為巖石，作業方式為“四、六”制，每小班進尺2架棚，棚距0.6m。

    4月3日零點班，安全檢查員巡查到該掘進工作面，發現存在4條安全隱患：①刮板輸送機尾無壓柱；②風筒末端距迎頭10m（作業規程規定不超過5m）；③瓦斯探頭距迎頭20m（規定不超過5m）；④大部分防倒器不能用（絲杠彎，銹蝕嚴重，擰不動），空頂高1m、長2m。

    該安檢員立即向當班班長提出“隱患排除后方能進尺”的整改意見。班長答應立即整改，并組織工人將空頂處剎上小板，鋪上金屬網，網上充填了裝滿矸石的編織袋，編織袋上又擺了幾塊小板。這時小板與巖石之間并未剎實，仍然有空隙。當班用這種方法進尺2架棚，下一個進尺班也用這種方法進尺2架棚，到出事故的晚八點班，掘進工作面已存在8架約5m長的這種空頂棚子。安檢員檢查完該巷道后又向其負責的另一個施工地點進行檢查，升井后填寫了隱患信息。安檢隊值班人員篩選出該信息并向施工單位下達了隱患整改意見書。由于種種原因，這份很有價值的意見書，從早8：00到晚8：00都未能到達施工隊值班人員手中。按該礦規定。每天晚8：00各生產單位都要參加安全生產分析會。會上，礦值班人員通報了該隊的隱患并印發成當天的信息日報。這時，距井下發生事故尚有4h20min。礦信息會結束后（約晚9：00），信息日報傳到了隊值班人員手中，值班人員向井下二部膠帶機頭打電話。該巷道一、二部膠帶機頭串聯兩部電話，相隔約400m。第一個電話是第一部膠帶司機接到，值班員讓其放下，再打第二個電話，第二部膠帶機頭電話無人接。這樣，地面與井下無法聯系溝通。晚9：30，工作面第一茬炮已放完，井下人員例行檢查后，認為棚子沒倒，打眼工就站在碴堆上打了4個周邊眼，之后出碴準備放第二茬炮。晚10：20，工作面一聲脆響，空頂的8架棚梁被風化后離層的兩塊巨石砸倒（上面的一塊體積為1.5m×1.5m×0.8m，下面的一塊為1.3m×1.3m×1.0m），巨石壓著工字鋼，工字鋼壓著35歲的李某和27歲的王某，兩掘進工當即身亡。

    2 事故追思

    這起事故的直接原因是由于剎頂不實、空頂作業而造成的。總結經驗，吸取教訓，事故后的許多問題值得我們追思。

    追思之一，作業規程中的規定能否落實？

    人們都知道，煤礦的生產存在著5大災害：水、火、瓦斯、煤塵、頂板，其中受頂板災害直接危害的是井下兩大工種：一是采煤工，二是掘進工。因此，各采、掘隊的主管技術員在開工前都應針對本單位的作業場所實際情況編制作業規程，規程中對頂板管理應有專列的條款。此規程經審批后要由隊長、技術員分別向全隊職工進行傳達貫徹。該隊出事故前的8架棚子均有空頂現象，但隊長及隊值班干部在此情況下仍指揮安排每小班正常進尺而竟無一人發覺。

    追思之二，管理制度是實還是虛？

    （1）按照該隊日常管理制度規定，隊干部應輪流值班，并且要求值班時不得脫崗。上午8：00，安檢隊值班人員把零點班查到的隱患用整改意見書的形式向掘一隊值班室打電話時，一位臨時聽電話的人講，隊干部不在，等隊干部回來再讓他給你聯系。從此之后便沒有下文。直至8：00該礦開安全分析會時，該隊值班干部以去設備庫找備件為由，沒參加會議，同時也沒有安排其它領導參加會議。從發現隱患到發生事故，中間有22h，竟沒有充分利用。

    （2）為加強工程質量管理，該隊設置了專職質量驗收員，并規定不合格的工程質量不予驗收，同時要求推倒重來。但在現場牽涉冒頂的8架棚子，幾個進尺班都有自己架設的棚子，同時都順利通過了質量驗收員的驗收。正是這些自己架設的、被認為合格的棚子，把自己壓倒。

    （3）該隊規定了現場交接班制度，但追查事故時，幾個生產班都承認沒有做到這一點。

    追思之三，管理人員是否有“安全為天”的思想意識？

    我們經過追查這起事故了解到，該隊的安全生產第一責任者，在3月30日下過一次井，但是并沒有到出事故的巷道去。直到出事故的當天，中間4d沒有下過一次井；同時與第一責任者承擔相應責任的另一主要負責人，4月3日早8：00班就在此巷道現場跟班，當班進尺2架棚，卻沒有發現上個班的棚子空頂，也沒有發現本班進尺2架棚空頂問題；在發生事故的晚8：00班，技術人員在該巷道跟班，也沒有發現迎頭的8架棚子里存在空頂問題。

    追思之四，在企業效益不景氣的現實中，如何處理好安全與生產、安全與效益的關系？

    煤礦企業在適應市場經濟體制而采用工資與材料費捆在一起的承包辦法。在通常情況下，可以通過提高施工技術，減少空頂片幫，加強科學管理，實現單背板率80%以上，就可以節約支護材料。但當巷道遇到復雜地質構造而出現斷層、片幫、空頂現象時就應加強措施，適當加大支護材料的投入，以保證安全生產，確保正常進尺。否則，一旦出現事故，造成傷亡，不但增加了維護巷道的材料投入，延誤了生產，同時將使企業多年苦心經營的業績化為烏有。

    事故的發生雖然是偶然的，但它卻反映出現場管理存在薄弱環節并應從以下幾個方面努力加以防范。首先，要以人為本，牢固樹立煤礦職工安全生產意識，充分調動其自身的積極性和內在的主動性、創造性，以形成合力，齊抓共管。其次安全監察必須到位，這是搞好安全工作的重要手段。因為現代化生產中任何一個崗位出現紕漏，都可能殃及操作人員的生命安全，為此，應該將安全生產自保體系的建立與運行納入到煤礦安全檢查的重要內容中去，做到不安全不生產，生產必須安全。第三，依靠科技進步，運用安全系統工程，將工作量化、細化到生產中的全員、全方位、全過程中去。抓好超前防范，將事故消滅在萌芽狀態。與此同時，應沖破“亡羊補牢”的陳舊觀念和改變僅憑經驗應付的低效手段。因為，保證質量靠的是科學技術，保障安全靠的是科學管理。