一、事件經過

　　2005年6月13日8：06，#5機組加負荷至240MW，5A、5B汽泵先后切至“轉速自動”，監盤值班員李**、高*多次切5A、5B小機至“鍋爐自動”不成功，8：08，汽包水位高至236mm，單元長徐太俊令打閘5B小機并啟電泵，增加出力，將5A小機切回“鍋爐自動”，減少5A小機出力，增大電泵出力，調整汽包水位，8：10分，5A汽泵不出力，汽包水位急劇下降，值班員快速增加電泵出力、打閘5B磨煤機，切廠用電至啟備變，8：11：24，汽包水位降低至-278mm，緊急停5C爐水泵，8：11：52，水位降至-347mm，緊急停5A爐水泵， 8：12：46，打閘5C磨煤機，8：13分，5A汽泵突然出力，給水流量達1247T/H，汽包水位急劇上升，單元長徐太俊令打閘5A小機，調整汽包水位正常，機組負荷最低降至140MW。

　　二、原因分析

　　1、事件起因

　　新華控制設計思想中，小機任一位置反饋為零后，自動取大值。6月13日08：06：14，5A小機因#2LVDT斷，反饋值（假象）為全開，引發實際轉速急劇向下波動超過500RPM，造成MEH轉速給定值與實際值偏差>500RPM，小機控制切到本機自動（轉速自動），這是本次事件起因。

　　08:06:21，A小機進入VCC手動，因當時指令比反饋大，調門持續全開，A 小機出力飽和。

　　08:06:29， B小機轉速指令上升超過實際500RPM，切為轉速自動，當時B小機調閥已全開，出力飽和。

　　08:08:22，實際此時2臺小機都在飽和出力，水位不斷上升。運行人員判斷小機失控，但不能判斷是哪臺或全部小機失控，打閘B小機（小機B當時正處于出力飽和狀態）。

　　08:10:00，運行人員對A小機手動減指令，造成VCC指令振蕩，后A小機打閘。

　　2、運行人員對于打閘小機的分析

　　假想運行人員當時果斷打閘A小機，就不會造成連鎖反應。

　　從靜態判斷的角度來看（指參數及其變化趨勢），只有在波動初期短暫時間（20秒左右），可以通過A小機綜合參數（通過前置泵電流、轉速指令與反饋、流量、調門開度等）判斷出。錯過該時間窗口，A、B小機運行參數基本相似，差異較小（A小機處于VCC狀態，B小機處于轉速自動狀態）。

　　從動態的角度（通過手動增減轉速或調門開度），初步可以判斷出主要問題小機是A或B。從事件記錄來看，運行人員顯然沒有意識到：當無法切回“鍋爐自動”控制時，可以通過手動增減轉速或調門開度。

　　但是，以上只是事后的一種分析（調查人員、技術人員，光用于整理趨勢圖的時間就大于一小時）。真正事故處理時刻，當兩臺小機大幅度波動，且離開“鍋爐自動”控制時，靠手動增減轉速或調門開度來進行事故處理，是不現實的，這時，必須盡快將控制方式切回“鍋爐自動”或打閘主要故障小機。

　　因此，沒有經歷類似事件，值班員很難判斷出主要問題所在。

　　3、運行人員未能夠將B小機切回“鍋爐控制”的分析

　　關于為何運行人員未能將B小機切回“鍋爐控制”？由于事件發生時只有短短的的幾分鐘時間，加上考慮到事故處理時的復雜性、緊張性，運行人員無法正確回憶出當時的每一操作順序。

　　安監、熱工人員對照大量打印記錄、數據趨勢，艱難分析，查出問題癥結。在B小機“鍋爐控制”方式的切換過程中，有兩個人參與切換操作，第一個值班員在一分鐘時間發出多達8次投“鍋爐控制”指令，均不成功，原因在于，其只是在鍋爐給水調節系統中試圖由“轉速自動”直接投“鍋爐控制”，這是錯誤的操作。第二個值班員，發現問題所在，立即按“轉速自動”→“軟手操”→ “轉速自動”→ “鍋爐控制”的正確方式執行，但是，依然不成功，為何？原因在于：運行人員操作太快了。在MEH小機控制方式切換中，發出指令后，不需要確認，運行人員發出該三個指令一氣呵成，而在新華控制設計中投“鍋爐控制”，需要三個條件---發出“投鍋爐控制”指令、在“轉速自動”轉速指令值與實際轉速偏差小于500RPM、CCS來的轉速指令與MEH轉速指令值偏差小于100RPM同時滿足，方可執行，其中CCS來的轉速指令與MEH轉速指令是同一給定值，后者在前者的基礎上進行PID運算后得出。由于當時特定狀況，轉速跟蹤比較慢，加上通信時差，在運行人員發出“投鍋爐控制”指令，在脈沖時間區域，CCS來的轉速指令與MEH轉速指令值偏差在150RPM左右，MEH無法接受“投鍋爐控制”指令。經過數據趨勢比較，該時間差在一秒以內，意味著如果運行人員在投入“轉速自動”后，間隔1. 5秒時間發出“投鍋爐控制”指令，或不成功后再發出一次“投鍋爐控制”指令，將能夠順利切換成功。很遺憾，一次不成功后，運行人員選擇了打跳B小機。

　　從以上分析來看，部分運行人員清楚“投鍋爐控制”的步驟，由于非常罕見的巧合，導致本次投入不成功。

　　4、暴露的問題分析

　　根據金屬材料學和力學原理，我們可以認為，LVDT斷裂不是一個瞬間的剪切，而是較長時間應力作用的結果。沒有在大修中列為標準項目檢查，包括金相檢查，暴露熱工分部對LVDT存在的問題和可能造成的后果預想不足。

　　部分運行人員專業不熟，包括必備的常規操作出現問題，事故處理時，不夠冷靜。

　　三、整改措施

　　1、熱工分部和LVDT廠家聯系，針對此次故障，分析反饋桿斷裂的原因，并對反饋桿的材料以及生產工藝進行改進。由于目前無法在控制邏輯中進行完善，熱工分部和新華公司聯系，研究升級VCC卡的可行性。

　　2、熱工分部應舉一反三，制定類似項目的檢查臺帳，汽機分部應配合其共同檢查。

　　3、生技部組織探討改變LVDT反饋桿的運行方向，由向下指示門開變為向上指示門開的可行性。

　　4、由于一個調門有兩個LVDT裝置，熱工分部利用停機的機會，對LVDT偏差大做光字牌報警，提醒運行人員。

　　5、運行部應總結本次事件的經驗教訓，和熱工分部共同組織一次專業交流，探討在小機處于轉速自動或VCC手動時，如何通過設定轉速以及閥位對水位進行控制。運行部應舉一反三，制定類似情況下的操作指引，所有機、爐值班員必須清楚MEH的控制過程及原理。

　　6、針對本次事件暴露出爐水泵停止后需要15分鐘方可啟動的問題，熱工分部進行邏輯修改，取消延時，各專業會簽，報總廠批準后執行。