一、事故經(jīng)過

　　2005年2月17日白班，×值接到準(zhǔn)備啟機(jī)的命令后，值長(zhǎng)、單元長(zhǎng)立即指揮著值班員，從爐水泵注水沖洗到注水，啟動(dòng)其它設(shè)備，做各項(xiàng)試驗(yàn)，到鍋爐上水，做了很多工作。然而，在忙碌之中沒有按照規(guī)定對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。從而沒有發(fā)現(xiàn)鍋爐汽包的所有水位計(jì)一、二次門都已經(jīng)關(guān)閉了（事后只是懷疑檢修無票干活，但有關(guān)方面不認(rèn)可）。

　　××值接班后見汽包還未見水，就關(guān)閉了上水泵至省煤器的截門，準(zhǔn)備改用電泵上水。而恰在這時(shí)，汽機(jī)值班員發(fā)現(xiàn)#1機(jī)調(diào)節(jié)級(jí)溫度由160℃下降到130℃，最低到100℃。立即分頭查找原因，最終發(fā)現(xiàn)是汽包水位計(jì)出了問題。當(dāng)時(shí)汽機(jī)盤車狀態(tài)下已經(jīng)有明顯的聲音，汽缸里進(jìn)了不少水。萬幸的是汽缸金屬溫度本身就低，發(fā)現(xiàn)還算是早，沒有造成汽缸、轉(zhuǎn)子變形嚴(yán)重。所以當(dāng)充分疏水并點(diǎn)盤轉(zhuǎn)子180度后，重新啟動(dòng)盤車并逐漸恢復(fù)了正常。

　　18日早晨啟動(dòng)時(shí)過熱器里面的部分存水排出來，造成對(duì)汽缸的二次沖擊，在廠領(lǐng)導(dǎo)及專工指導(dǎo)下，×××值人員利用了一個(gè)班的時(shí)間，才艱苦地將過熱器里面的存水全部抽排干凈，并逐漸升溫升壓，沖轉(zhuǎn)暖機(jī)。18日18：00`終于與系統(tǒng)并網(wǎng)成功。

　　二、事故教訓(xùn)總結(jié)

　　1、回顧這一事件，雖然沒有造成惡劣后果，但性質(zhì)是十分嚴(yán)重的，在此除了自我批評(píng)管理不到位以外，對(duì)×值一班提出嚴(yán)厲的批評(píng)！并責(zé)成值長(zhǎng)、單元長(zhǎng)立即組織本值、本班員工進(jìn)行安全紀(jì)律教育，結(jié)合去年發(fā)生的一次誤操作，要舉一反三，真正地吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂切實(shí)可行的安全措施，把各項(xiàng)工作扎扎實(shí)實(shí)地落到實(shí)處，確保今后不再出現(xiàn)類似的情況。有關(guān)事故通報(bào)及處理意見將在日后下發(fā)。

　　2、同時(shí)要求運(yùn)行部其他各班組利用學(xué)習(xí)班開展好“安全活動(dòng)日”，專題討論今年“如何防止發(fā)生人身事故、防止發(fā)生誤操作及其它人為責(zé)任事故”，要形成書面決議，并落實(shí)到工作中去。

　　3、在今后的各項(xiàng)操作中，各值長(zhǎng)、單元長(zhǎng)、班長(zhǎng)等人要正確、理性對(duì)待上級(jí)的指令，嚴(yán)格按規(guī)定辦事，認(rèn)真執(zhí)行“兩票三制”。重視完成任務(wù)的每一個(gè)過程或環(huán)節(jié)。而在每一次的重要操作中，都應(yīng)讓大家明白操作要點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)等等。

　　4、出現(xiàn)這樣的事情，也反應(yīng)出我們的各級(jí)管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，管理不到位，層層把關(guān)不嚴(yán)，最后才導(dǎo)致了事故的發(fā)生。