事故經過：1989年11月4日12時36分，合成來的二氧化碳突然中斷，102-J喘振，壓縮崗位按減量停車處理，處理過程中，崗位關鍵閥“四回一”閥自動打不開，操作工到現場開閥情急出錯，沒打開鎖就開閥，結果延誤了停車時間，造成二氧化碳壓縮機喘振聲數增多，降高壓缸油封喘壞，高壓缸止推瓦磨損，造成不應有的損失。
事故原因：操作工應急能力差。
事故教訓：對技術要精益求精，對待“四回一”閥這類調節閥要經常組織模擬操作，保證事故狀態下能夠熟練操作。
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