事故經過：1979年7月16日零晨3：40分，中控發現二段真空度有一些下降，但尿液溫度沒大變化，將這一情況匯報給班長，班長到表盤觀察一下，轉身到泵房，不一會班長通知401-J軸斷，蒸發破真空，303-J改水沖洗管線及蒸發器。401-J軸斷時，電機仍然運轉，對輪滾到過道，當時泵工在崗迷糊，掛牌檢查時，由于精神狀態不佳，沒有對運行機泵進行認真檢查，當走到401-J過道時，腳下被一物拌了一下，也沒細看什么，順勢一腳踢到一邊，對401-J的機泵異常情況沒有發現，造成尿液在蒸發器內停留近50分鐘，險些造成蒸發灌腸事故。
事故原因：1、泵工嚴重違反廠規廠法，在崗迷糊，掛牌檢查不認真。2、泵軸材質有缺陷。
事故教訓：1、嚴格遵守廠規廠法，加強自身管理，增強工作責任心，要樹立認真嚴細的工作作風，做到該看到的要看到，該摸到的要摸到。2、對機泵要加強維護，發現異常要及時聯系匯報處理，確保機泵正常運行。