事故經(jīng)過：2003年1月8日上午9：52分，四段出口壓力PAH-8135報警，班組告知儀表，并通知技術(shù)員陳小寧，陳小寧聯(lián)系儀表進(jìn)行校核（同時對PAXH-8136要求一并校核），為防萬一，聯(lián)系儀表將四段出口壓力高聯(lián)鎖PAXH-8136短接，儀表事先對以上兩個壓力開關(guān)進(jìn)行全方位檢查確認(rèn)后未發(fā)現(xiàn)問題，在未告知車間技術(shù)員并經(jīng)工藝人員同意，擅自將該聯(lián)鎖投用，13：53分，PAXH-8136動作，K101停車。
事故原因：1、儀表查完聯(lián)鎖開關(guān)后未向工藝技術(shù)員通報情況，在原因不明的情況下，擅自將該聯(lián)鎖投用；2、工藝員陳小寧在聯(lián)鎖票上代替主任簽字，致使少了一道把關(guān)程序；3、儀表查完情況，工藝員未及時了解情況，并提出暫停聯(lián)鎖的要求，事故預(yù)見性差。
事故教訓(xùn)：1、辦理聯(lián)鎖票必須分級把關(guān)，嚴(yán)禁一筆代填；2、對聯(lián)鎖檢查，工藝、儀表共同確認(rèn)；3、工藝組加強(qiáng)聯(lián)鎖管理。