事故經過：

　　2001 年 11 月 12 日，某裝置裂解爐 BA104 與 BA111 切換。15：00 BA111 開始停爐，15：20原料油停完。室外關原料油根部閥，打開 DS跨線閥對原料管線吹掃，并將原料油流量計切至旁路。17：00 BA111 DS 切出 DA101，由燒焦罐放空。20：30通空氣燒焦。燒至 11月 13日下午 15：00 發現第五組一次注汽的原料管線燒壞。立即停爐檢修，并用氮氣對原料管線掃線。11月 16 日，BA111 檢修完畢。15：30 點火，并向各組爐管通空氣。20：00BA111投 DS。20：30，發現二次注汽的部分管線燒壞，停爐降溫處理。

　　原因分析：

　　1、原料油停完后，內操打開原料油調節閥進行吹掃。為保證原料流量計不損壞，外操將其切至旁路。為配合室外動作，內操就將原料調節閥關閉。當時正處交接班之際，在外操動作完畢后，內操未能及時將原料調節閥再次打開，亦未將此情況交給下一班，致使原料油管線吹掃不徹底。在燒焦過程中原料油與空氣混合后燃燒，導致管線燒壞。

　　2、第二次是由于停爐后，用氮氣對原料油管線掃線，未用蒸汽掃線。導致附著在管壁的殘油與空氣發生燃燒。

　　3、交接班不清，下一班人員未及時發現室內原料油調節閥關閉。

　　4、責任心不夠，工藝卡片簽字后，操作人員沒有仔細核對。

　　整改措施：

　　1、加強交接班管理，做到對口交接。

　　2、加強工藝卡片執行的管理，做到有簽字、有落實。