事故經過：
1990 年 4 月 3 日，某裝置乙炔加氫反應器（DC-401）由 B 切至 A 臺時，由于 A 臺內殘留有水，導致物料出反應器后凍堵，為解凍，停 DA-401 的回流，提高 DA401的塔釜加熱量，使 DA401 底大量物料從塔頂進入后系統，致使 DA404 塔無進料（FRCA454 無量），使丙炔、丙二烯加氫反應器（DC-402B）處于臨時停車狀態，室內關 FFRC-456、457。室內切斷 H2，當 DC-401A解凍以后，DC-402B開始進料，發生飛溫。
原因分析：
DC402B 中存有大量的 H2，當 DC-402 停止進料后，沒有按操作法切斷去 DC 一 402 系統的 H2根部伐，僅室內關閉了 H2的兩個流量調節伐，致使 H2 從FA-409 的充壓管線以及兩個流量調節伐泄漏至 DC-402B 之中，當 DC-402B 開始進料時，H2 濃度較高，從而發生飛溫事故。
整改措施：
反應器停車后，無論時間長短，均應按照操作規程，切斷 H2 的總根部伐，儀表調節伐門是不能代替切斷伐門的。
點評：該事故由錯誤操作引起，其可能造成的嚴重后果不言而喻。國外也曾發生過因類似情況引發的爆炸事故，應引起高度重視。
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