1、發生時間:2008.08.04

　　2、事故經過：2008年8月4日中班在新裝置開機后第一次切換四通閥，四通閥切換后老塔需小給汽處理，現場指揮人員錯誤的指揮操作工關四通后新塔切斷閥，操作工也盲目執行，導致加熱爐出口管壓力迅速上升，四通閥前短節之法蘭刺漏，瞬間大火燃燒起來，裝置緊急停車處理。事故造成四通閥控制系統燒毀，檢修四十天的嚴重后果。

　　3、事故原因：（1）由于是新裝置剛開機，指揮人員及操作人員心情比較緊張，頭腦不冷靜。（2）指揮人員違章指揮，錯誤指揮關錯閥門。（3）操作工違章執行錯誤的指令，沒有拒絕違章指揮而關錯閥門。（4）切換四通閥過程中及切換后，室內主操作和現場人員責任心不強，沒有嚴密監控各參數變化而能采取緊急補救措施。（5）對崗位操作規程，安全規程掌握不夠、不透，。（6）設備、閥門、管道的可視化管理標識工作沒有做。

　　4、預防措施：（1）在新裝置開機或檢修后開機，各級人員必須要頭腦冷靜，工作按部就班進行，不慌，不亂。（2）生產系統各級人員必須認真學習操作規程和安全規程。（3）杜絕違章指揮行為。（4）操作工對違章指揮的指令必須拒絕。（5）在開、關閥門時必須認真、仔細的確認無誤后再進行操作。（6）在切換四通閥過程中，崗位人員必須加強對各參數的嚴密監控工作，發現苗頭不對，立即采取相應措施。（7）加強事故預案的演練、學習工作。（8）做好可視化管理工作。