【簡述】2002年8 月16日，某水電廠自動保護班人員在進行消缺作業時，由于工作人員對當時運行方式考慮不周，檢修工作票簽發人填寫停電措施不完善，值班負責人和工作許可人把關不嚴，在遇有外部線路故障情況下，發生機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故。

　　【事故經過】8月16 日12時，電氣分場自動保護班班長文某某接到分場通知，前方監控系統出現故障，上位機無法讀到現地數據，需立即前往處理。12 時 27分自動保護班班長文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發現監控界面上的所有數據均錯誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網線存在問題，需進行消缺處理。于是又重新開缺陷處理工作票交給值長（工作票簽發人文某某、工作負責人沈某、工作班成員張某）。13時，運行值班人員按工作票所列措施將 1# 機、2#機調速器切手動完畢，并在 1F、3F微機調速器旁安排監機人員后辦理了工作許可手續。檢修人員從 LCU1 開始順序檢查網線與設備的連接部分，因該廠微機監控系統網絡結構為 50 歐同軸電纜通過 T 型頭連接的總線結構，帶電插拔 T 型頭連接部分極易損壞設備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口，檢修人員先將現地單元電源切掉后進行檢查，檢查中發現在 LCU1 處 T 型接頭所接的終端電阻開路，經更換新終端電阻并將網線恢復后，監控通訊正常。電話咨詢中控室運行值班人員，回答監控數據已經能夠讀到，于是立即通知１Ｆ電調旁運行監盤人員可以將電調切到自動。運行人員請示值長同意后剛要將電調切自動就聽到開關跳閘聲音。隨后，1F、3F 相繼出現轉速上升，機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故。

　　【原因分析】

　　1.不具備多臺設備同時檢修條件的情況下，什么設備檢修就在什么設備處布置安全措施，不檢修的設備即便有故障，也應暫時擱置，一臺設備檢修結束恢復后，再進行下一臺設備的檢修工作。

　　2.插拔T型頭連接部分沒有采取短時停電的方法進行。監控系統長時間停電給安全帶來隱患。

　　3.檢修工作人員總計 3 人，只能在一處作業， 所以在 LCU1 處 T 型接頭所接的終端電阻更換時，沒有及時投入 LCU2—LCU5 的網絡接線。

　　4.該廠與系統連接方式薄弱，可靠性、穩定性自然不高。運行值班負責人和檢修工作負責人對運行方式的特殊性缺乏足夠的認識。

　　【防范措施】

　　1.制定防止全廠停電的技術保證措施，因故改為非正常運行方式時，應事先制定安全措施，要求運行值班負責人和檢修工作負責人認真學習，熟練掌握。

　　2.類似此項工作、插拔 T型頭連接部分應采取短時停電的方法進行。需要檢修的部分解除與監控系統連接后，即刻恢復監控系統運行。

　　3.創造條件增加主系統聯絡線，以提高系統運行的可靠性。

　　4.結合工作實際進行切實有效的危險點分析和預控工作。

　　5.工作牽扯面較大的繼電保護工作，要制定繼電保護措施票，嚴格按照逐級審查會簽的原則實行層層把關。